传染病学-第二章-病毒性传染病-第一节-病毒性肝炎

传染病学第二章病毒性传染病第一节

病毒性肝炎一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、病理生理六、临床表现七、实验室及其他检查八、诊断和鉴别诊断九、治疗十、预防概述一（一）由多种嗜肝肝炎病毒引起的，以肝脏病变为主的全身性疾病。（二）按病原学分类，目前已经确定的有甲、乙、丙、丁、戊型。（三）除外HBV为DNA病毒，其余四型均为RNA病毒。（四）甲、戊型肝炎病毒主要经粪-口传播；乙、丙和丁型肝炎病毒主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

（五）临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸。（六）甲、戊型肝炎病毒感染呈急性过程，但乙、丙、丁型可转化为慢性感染，发展为肝硬化并与肝细胞癌的发生密切相关。（七）治疗上采取对症支持基础上的综合措施。（八）规范的甲型、乙型和戊型疫苗接种可有效预防疾病。

病毒性肝炎Hepatitisvirus

甲型肝炎病毒HepatitisAvirus，HAV乙型肝炎病毒HepatitisBvirus，HBV丙型肝炎病毒HepatitisCvirus，HCV丁型肝炎病毒HepatitisDvirus，HDV戊型肝炎病毒HepatitisEvirus，HEV肝硬化Livercirrhosis肝衰竭Liverfailure

重点词汇中英对照及缩写病原学二1.微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。2.球形，内含单股线状RNA，无包膜，32壳粒组成20面对称体颗粒。

3.只有1个抗原抗体系统（1）抗-HAVIgM

感染后早期产生，近期感染的标志，一般持续8～12周。（2）抗-HAVIgG

保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志。4.抵抗力较强：耐酸、碱；在贝壳类动物、水中能生存数月；100℃1分钟能使之灭活，对紫外线、氯、甲醛敏感。（一）甲型肝炎病毒（HAV）甲型肝炎病毒结构模式图

1.嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属2.HBV的三种形态Dane颗粒（完整病毒，唯一具感染性）。3.抵抗力很强（1）

对热、低温、干燥、紫外线及常用消毒剂均能耐受。（2）100℃10分钟、高压蒸气、0.2％新洁尔灭、0.5％过氧乙酸可被灭活。电子显微镜下的三种颗粒

（二）乙型肝炎病毒（HBV）4.Dane颗粒直径42nm，由包膜与核心组成（1）包膜内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质（2）核心内含环状双股DNA、DNA聚合酶和核心抗原

（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒结构模式图（3）由不完全的环状双链DNA组成（4）四个开放读码框及其编码蛋白：S区：前S1、S2蛋白、HBsAgC区：HBeAg、HBcAgP区：DNA聚合酶，DNA复制X区：X蛋白（5）分A~I基因型，中国最常见的是B和C型

（二）乙型肝炎病毒（HBV）HBVDNA基因结构图

HBV在肝细胞中复制周期图

（6）HBsAg与抗-HBsHBsAg：感染后1～2周出现，急性感染持续1～6周，可长达20周，慢性感染持续存在多年或终生抗-HBs：保护性抗体，急性感染恢复期出现，持续时间长

（7）HBeAg与抗-HBeHBeAg：免疫耐受因子，HBV复制活跃指标之一抗-HBe：HBeAg转阴后出现，可长期存在（8）HBcAg与抗-HBcHBcAg：HBV复制活跃指标之一抗-HBc：IgM型阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作，IgG型在感染后持续阳性

（二）乙型肝炎病毒（HBV）

（9）HBVDNA是HBV感染最直接、特异、灵敏指标病毒复制和具有传染性的直接标志

（10）cccDNA

目前无药物能清除该结构是乙肝复发的根源

（11）HBVDNA多聚酶（HBVDNAP）具有反转录酶活性活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一

（二）乙型肝炎病毒（HBV）

1.黄病毒科，丙型肝炎病毒属2.球形颗粒，核心核壳蛋白包被内含单股正链RNA基因组

（三）丙型肝炎病毒（HCV）

HCV结构图3.编码区:编码多聚蛋白前体，进而裂解成各种病毒蛋白4.非编码区（1）5’NCR：基因组中最为保守的区段，作为HCV基因诊断的靶位点。（2）3’NCR：对维持HCVRNA结构稳定性及病毒蛋白翻译有重要功能。

（三）丙型肝炎病毒（HCV）

HCVRNA基因结构示意图

5.HCV基因分型：我国以1型为主（三）丙型肝炎病毒（HCV）

6.抗原抗体系统

（1）HCVAg与抗－HCVHCVAg：HCV现症感染标志;抗-HCV：非保护性抗体，IgM型在发病后即可检测到，一般持续1～3个月。若持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性；IgG型可长时间存在，提示感染慢性化。

（2）HCVRNA病毒感染和复制的直接标志；定量可助于了解病毒复制水平、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。

1.单链环状闭合负链RNA病毒（1）一种缺陷病毒HDVRNA单链能自行复制；但需要HBV的辅助才能进行病毒颗粒的装配、释放、表达抗原及引起肝损害。（2）可和HBV同时感染(co-infection)或者重叠感染(super-infection)（3）病毒标志：HDAg，抗-HD，HDVRNA

（四）丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎病毒结构模式图1.单股正链RNA病毒

（1）呈球状，无包膜，表面不规则，直径27～34nm，肝细胞内复制后经胆汁排出。

（2）病毒标志：HEVRNA：发病早期短时间存在于粪便和血液；抗-HEVIgM：发病初期产生，阳性提示近期感染，多数3个月内转阴；抗-HEVIgG：急性期滴度高，恢复期滴度下降，可持续数月至数年。

（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒颗粒电镜图流行病学三1.传染源：隐性感染者、急性期患者（起病前2周至ALT高峰期后1周，传染性最强）。2.传播途径：粪-口途径，可散发或流行。3.人群易感性：普遍易感，抗-HAV-IgG具保护性且可维持终生。4.流行特征

（1）与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关。

（2）水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行，主要因食用受HAV污染的毛蚶引起。

（一）甲型肝炎

1.传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者。2.传播途径：（1）

经血传播：输血和血制品、不洁注射、血透、手术、针刺等。（2）

经体液传播：唾液、精液、阴道分泌物、

汗液、乳汁等（日常生活密切接触）。（3）

母婴传播：我国目前最主要传播途径。

可宫内妊娠、围产期和分娩后传播。

（二）乙型肝炎

3.人群易感性：抗HBs阴性者均易感高危人群包括：HBsAg阳性母亲的新生儿、反复使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析患者、多个性伴侣。4.流行特征：感染、发病无明显季节，但是（1）与年龄、性别有关：随着年龄的增长，HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。（2）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。（3）全球分布、流行区与原发性肝细胞癌高发区往往重叠，前者是后者的高危因素。

（二）乙型肝炎1.传染源：急性、慢性患者和无症状病毒携带者。2.传播途径：（1）经血传播：输血、血制品及不洁针刺、注射是最重要途径。（2）器官移植、血液透析及生活密切接触。3.人群易感性：普遍易感，因抗体无保护性。高危人群包括：HCV(+)母亲的新生儿、反复使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析患者。4.流行特征：全球分布，无明显地理界限。

（三）丙型肝炎1.传染源：急性、慢性患者和HDV/HBV病毒携带者2.传播途径：类似乙型肝炎3.人群易感性：普遍易感，因抗体无保护性（1）共同感染：指未受HBV感染的个体同时感染HBV和HDV

（2）重叠感染：指个体在慢性HBV感染的基础上感染HDV4.流行特征：全球分布，以散发性为主

（四）丁型肝炎1.传染源：患者及隐性感染者；动物（家猪、羊等）也是重要的传染源和HEV贮存宿主。2.传播途径：经粪口传播是最主要的传播途径。胃肠道以外的途径少见，尚未有经性接触或母婴之间垂直传播的病例报告。3.人群易感性：普遍易感，IgG型抗体有保护性但持续往往短于1年。

（1）隐性感染多见，显性感染主要见于成年人。

（2）妊娠晚期孕妇或原有慢性HBV感染基础上感染HEV，病死率较高。4.流行特征：冬、春季高峰，流行多因粪便污染水源，散发因不洁食物。

（五）戊型肝炎发病机制四1.HAV：经消化道→血流（病毒血症）→肝细胞内增殖→经胆汁排入肠道→经粪便排出2.疾病早期HAV大量增殖，直接使肝细胞破坏3.免疫起重要作用：细胞、体液免疫导致肝细胞变性、坏死

（一）甲型肝炎

（二）乙型肝炎1.HBV感染的自然史2.免疫应答介导病理损伤起最重要作用（1）免疫应答水平与临床疾病谱相关，受性别、年龄、宿主免疫状态等影响免疫反应过强可导致肝细胞大量炎症坏死适当的免疫应答可以清除病毒婴幼儿期感染HBV可出现免疫耐受状态，感染慢性化免疫明显低下者可发生HBV再激活（2）HBV急性感染：病毒经皮肤黏膜→血流→肝脏及其他器官内复制→重返血流作用于免疫系统→引起细胞/体液免疫→病毒被清除（3）HBV慢性感染：细胞/体液免疫应答→病毒长期人体内持续存在和复制增殖

（二）乙型肝炎

（二）乙型肝炎

HBV人体内复制及免疫机制模式图

慢性HBVDNA感染自然史分期

HBV相关重型肝炎不同时相及机制1.机制（1）HCV的直接细胞杀伤作用和细胞凋亡（2）宿主免疫介导：肝内以CD8+攻击HCV感染的肝细胞（3）自身免疫：HCV感染者血清中常可检出多种自身抗体（4）HCVRNA很少发生自发清除：慢性化率达60%~85%。与乙肝相反，年轻患者慢性化率较低，20岁以下者约为30%而40岁患者高达76%复制过程中依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，使得HCV高变异性，逃避宿主免疫监视HCV血液中滴度低及免疫原性弱HCV对肝外细胞泛嗜性成为反复感染肝细胞来源

（三）丙型肝炎

HCV感染后自然史1.宿主免疫应答介导的肝细胞损伤起主要作用。2.病毒复制过程及其表达产物对肝细胞直接损伤作用尚待于进一步证实。

（四）丁型肝炎和戊型肝炎病理生理五41（一）主要病理改变1.弥漫性肝细胞变性、坏死2.炎症细胞浸润3.肝细胞内及毛细胆管内瘀胆

4.弥漫性或局灶性细胞增殖5.汇管区改变及纤维化6.假小叶形成

仅凭肝脏大体病理不能区分五型肝炎！

慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，见小叶坏死4早期肝硬化（二）主要病理生理改变1.黄疸：肝细胞性兼胆汁淤积性2.出血：凝血因子合成减少；血小板质、量下降；DIC3.肝性脑病：血氨及其他毒性物质潴留；芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失衡假性神经递质假说4.肝肾综合征：内毒素血症；有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降5.腹水：门脉高压；水钠潴留（醛固酮分泌增多，利钠激素减少）；低蛋白血症；淋巴液生成增多6.肝肺综合征：内毒素血症；肺动-静脉分流

临床表现六甲型：4周（2～6周）乙型：3个月（1～6个月）丙型：40天（2周～6个月）丁型：4～20周（现仍未完全明确）戊型：6周（2～9周）不同病原体所致肝炎，临床表现及结局有差异

（一）潜伏期1.急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型（临床多见）2.慢性肝炎：轻、中、重度、无症状携带者3.肝衰竭：急性、亚急性、慢加急性、慢性4.肝炎肝硬化：静止期、活动期，代偿期、失代偿期5.淤胆型肝炎受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月，为慢性感染。

（二）临床类型临床分三期，黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎！（1）黄疸前期：持续5～7天，尿黄如红茶，伴发热、畏寒、乏力、纳差等。（2）黄疸期：持续2～6周纳差症状好转及热退；尿黄色加深，出现皮肤巩膜黄染且程度1～3周内达高峰；肝脾肿大、压痛，可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅。（3）恢复期：持续2～4个月，平均1个月。上述症状、体征减轻至消失；肝功能恢复；肝脾回缩至正常。

1.急性肝炎各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点（1）甲型肝炎：儿童多见，隐性感染占大多数，总体病情较轻，病死率低。（2）乙型肝炎：结局与感染年龄密切相关，

病情程度变化较大。（3）丙型肝炎：症状和肝功能异常轻但慢性化率高。（4）戊型肝炎：儿童期感染多表现为亚临床状态，显性感染以成人多见；

发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上，病情相对较重易肝衰竭。

1.急性肝炎见于HBV、HCV、HDV感染，临床分轻、中、重度慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标

2.慢性肝炎项目轻度中度重度ALT/AST（IU/L）≦正常3倍>正常3倍>正常3倍胆红素（μmol/L）≦正常2倍正常2～5倍>正常5倍白蛋白（g/L）≧3532~35≦32A/G≧1.41.0~1.4≦1.0电泳γ球蛋白（γEP，%）≦2121~26≧26凝血酶原活动度（PTA，%）>7060~7040~60胆碱酯酶（U/L）>54004500~5400≦4500

浓茶样尿蜘蛛痣：动脉性蜘蛛痣，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张2.慢性肝炎常见体征肝掌：手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块男性乳房发育重度皮肤、巩膜黄染分期：静止期（无肝炎活动）；活动期（有肝炎活动）代偿期与失代偿期的诊断要点

3.肝炎肝硬化代偿期失代偿期Child-PughAChild-PughB、C有门脉高压征但无食管、胃底静脉曲张出血有门脉高压征、食管、胃底静脉曲张或破裂出血脾功能亢进脾功能亢进ALB≥35g/L，TBil<35μmol/L，PTA>60%ALB<35g/L，A/G<1.0，TBil>35μmol/L，PTA<60％无腹水、肝性脑病可有腹水、肝性脑病其他常见并发症：原发性腹膜炎、胆道感染、肝肾综合征、水电解质紊乱及酸碱失衡、原发性肝癌等。

腹部膨隆呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，脐窝变平3.肝炎肝硬化常见体征（在慢性肝炎体征之上增加）：黄色澄清腹腔积液手臂瘀点、瘀斑常见诱因：重叠感染其他肝炎病毒；嗜酒；使用损肝药物；起病后未有适当休息或不及时治疗；合并细菌感染等。诊断标准:急性：急性起病，2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭表现。亚急性：急性起病，15天～26周出现肝衰竭表现。慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭。慢性：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退所致的以腹水或门脉高压、凝血障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

4.肝衰竭

4.肝衰竭项目早期中期晚期乏力及消化道症状严重严重严重TBil（µmol）≥171≥171≥171PTA（%）<4020～30≤20肝性脑病无Ⅱ度以上Ⅲ度以上其他无腹水明显腹水难治并发症*肝衰竭主要临床表现和分期诊断标准

*包括：中毒性鼓肠、严重多部位多重感染、出血、肝肾综合征、肝肺综合征等。

4.肝衰竭分期神经精神表现体征1期（前驱期）轻度无

2期（昏迷前期）精神错乱扑翼样震颤阳性，意识模糊，肌张力、腱反射减弱3期（昏睡期）昏睡偶有扑翼样震颤4期（昏迷期）昏迷反射消失肝性脑病分期肝性脑病4期其他并发症：1.肝细胞癌：在我国，慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。2.肝外并发症：肝源性糖尿病；HBV或HCV相关性肾炎等。特殊人群肝炎：1.小儿：隐性感染多见，易成为慢性HBV无症状携带者。2.孕妇：症状明显，易产后大出血、DIC，导致肝衰竭比例和病死率均高。致畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。3.老年：黄疸发生率高且程度深，持续时间长；病情进展快，合并症及并发症多致病死率高。

其他实验室及其他检查七58血清酶学:ALT，AST，GGT，ALP，CHE血清蛋白:

ALB，GLB，AFP血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）血氨、血糖、血脂

（一）肝功能检查主要项目（非特异性）甲型肝炎1.抗-HAVIgM：感染早期产生，一般持续8～12周，少数可延续6个月左右。2.抗-HAVIgG：保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志，可长期持续存在。3.感染早期粪检HAVRNA颗粒（非常规检测项目）乙型肝炎1.HBV

DNA肝组织：原位PCR法检测HBVDNA

血清定量检测：诊断；评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义

（二）肝炎病毒标记物检测

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义-+---接种乙肝疫苗产生的保护性抗体-+-++既往HBV感染，病毒已清除，有保护力+-+-+HBV现症感染、病毒复制活跃和传染性强+--++常提示慢性感染和病毒复制相对减少，但不排除部分为HBV前C区变异，病毒复制仍然活跃，应联合检测HBVDNA定量---++既往感染过HBV但未产生有效保护抗体；但不排除低滴度HBV感染，应联合检测HBVDNA定量----+既往感染过HBV，病毒已清除；或低滴度HBV现症感染，应联合检测HBVDNA定量鉴别乙肝两对半的临床意义丙型肝炎1.HCVRNA（PCR），抗-HCVIgM、IgG阳性提示现症感染2.基因分型：目前临床以Simmonds分1－6型，有助于制定抗病毒治疗方案丁型肝炎：HDAg、抗-HDVIgM、IgG现症感染标志戊型肝炎1.抗-HEVIgM，IgG：双阳性有助近期感染诊断，单IgG阳性可见于既往感染2.HEVRNA：血液/粪便中检出提示现症感染

（二）肝炎病毒标记物检测临床上，常在B超或CT引导下行肝组织活检术，对诊断和鉴别诊断有重要意义。病理是诊断肝脏病变性质、程度和评价治疗效果的金标准。属有创检查：对操作者技术和设备都有一定要求，多种禁忌证包括：晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。

（三）肝组织活检病理检查对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断常用：彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等

（四）影像学检查超声：慢性肝炎CT：肝硬化诊断和鉴别诊断八1.流行病学资料：潜伏期处疫区；有合适的传播途径2.临床表现、影像学符合某一临床类型：急性、慢性、肝衰竭、肝硬化或淤胆型肝炎3.病原学诊断：以下病毒标志物由阴性转阳性甲肝：抗-HAVIgM阳性乙肝：HBsAg或HBVDNA阳性丙肝：抗-HCV阳性，HCVRNA阳性丁肝：HDAg、HDVRNA阳性，抗-HDIgM

或IgG

阳性戊肝：抗-HEVIgM及抗-HEVIgG阳性、HEVRNA阳性

（一）诊断1.抓住最突出的两个特点鉴别：肝功能损害、黄疸查因2.黄疸：肝细胞性黄疸；溶血性黄疸；肝外梗阻性黄疸3.其他原因引起的肝炎其他病毒或寄生虫感染引起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病遗传代谢性肝病脂肪肝/妊娠期急性脂肪肝

（二）鉴别诊断治疗九68急性肝炎：1.不主张抗病毒治疗2.加强休息、低脂易消化饮食和对症支持治疗为主淤胆型肝炎：1.以护肝、利胆等对症支持治疗为主2.可短程使用肾上腺皮质激素，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量至停，需要注意激素的副作用

（一）不同临床类型慢性病毒性肝炎：

1.长期治疗目标预防肝功能失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存时间提高生活质量并最终清除病毒

2.短期治疗目标（治疗终点）持续抑制病毒，ALT正常，组织学改善；对于HBeAg阳性乙肝，达到HBeAg血清转换

3.抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝治疗的关键影响抗病毒疗效的主要因素：病毒的载量、基因型和准种、病毒变异（包括耐药变异）机体免疫状态、依从性药物的类型、剂量、疗程

（一）不同临床类型一般治疗：1.合理休息、饮食、保持心理平衡2.注意隔离期限及隔离方式对症治疗：1.非特异性护肝药：维生素B族、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等2.降酶药：甘草酸类、联苯双酯、垂盆草等3.利胆药：熊去氧胆酸、茴二流片、曲匹布通等4.抗肝纤维药：丹参、鳖甲等

（二）肝炎治疗的一般措施适应证：

1.HBV复制活跃:HBeAg阳性，HBVDNA≥105IU/ml；HBeAg阴性，HBVDNA≥104IU/ml。2.肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高；或肝活检炎症≥G2和或纤维化≥S2。3.不主张处在“慢性HBV携带状态”接受抗病毒治疗，现有抗病毒药物均疗效欠佳且停药后易复发。

（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗

抗HBV治疗主要药物机制示意图核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。诱导宿主产生细胞因子，在多个环节抑制病毒复制。干扰素类（IFNα）：普通-干扰素、聚乙二醇干扰素适应证：ALT在正常上限1.5～10倍；病毒复制达到一定水平；胆红素在正常上限2倍以内。禁忌证：肝功能异常超上述范围、肝硬化失代偿、肝衰竭、自身免疫疾病、精神病等。疗程：根据病情、治疗后病毒学应答和药物副作用决定。副作用：流感样症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。

（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗核苷（酸）类似物（nucleotideanalogues，NAs）：已经上市：恩替卡韦（entecavir）；替诺福韦（tenofovirdisoproxil）；替比夫定（telbivudine）；

阿德福韦酯（adefovirdipivoxil）；拉米夫定（lamivudine）；恩曲他滨（emtricitabine）；

丙酚替诺福韦二磷酸盐（tenofoviralafenamidefumarate）适应证：适用干扰素者均适用；不适用干扰素但需抗病毒治疗者（如肝硬化失代偿、肝衰竭）疗程：高度个体化，多数需数年甚至终生，停药需慎重副作用：血清CK升高；肾损害、范可尼综合征、极少数可发生乳酸血症、肌炎等注意事项：患者或其法定监护人签署知情同意，且患者依从性要好；肝硬化、因为移植、恶性肿瘤等疾病需长期免疫抑制剂、化疗患者不宜停药；治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动；长期规范复查肝、肾功能、HBV血清标志物、血磷、钙、CK、AFP、B超等。

（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗1.适应证：HCVRNA阳性2.PR方案方案：干扰素+利巴韦林单用干扰素（有利巴韦林的禁忌证或不能耐受）疗程：48周（HCV基因1型、4型）；24周（HCV基因2型、3型）

影响疗效因素：病毒载量及基因分型、宿主IL-28B基因多态性、免疫状态、疗程、利巴韦林的用量等。

（四）丙型肝炎抗病毒治疗由于PR方案的适用范围窄、疗效有限和副作用多，正被DAA取代。3.直接抗病毒药物（directlyactingantivirals，DAAs）HCVRNA阴转率超90%，影响疗效因素包括HCV基因型、方案、疗程等包括：单药、复合剂型，部分药物已经在中国上市NS3/4A蛋白酶抑制剂（不能用于失代偿期肝硬化患者）

：simeprevir（SMV）、asunaprevir（ASV）等；NS5A抑制剂：daclatasvir（DCV）、ledipasvir（LDV）、elbasvir（EBR）等；NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂：sofosbuvir（SOF）NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂：dasabuvir（DSV）副作用：应注意与其他药物同时使用所产生的药物相互作用（DDI）

慢性丙肝的治愈成为现实，具里程碑意义！

（四）丙型肝炎抗病毒治疗

初治及既往PR治疗失败的无肝硬化的治疗方案治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W12W12W12W12WSOF+RBVNA12W12WNANASOF/LDV8～12WNANA12W12WOBV/PTV/r+Dasabuvir12W+RBV12WNANANANAOBV/PTV/rNANANA12W+RBVNASOF+SMV12WNANA12WNA含干扰素PR48或72W24或48W24或48W48或72W48或72WPR+SMV12W。初治/复发再单独应用PR12W（总疗程24W）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NANA同GT1型NAPR+SOF12W12W12W12W12W

初治及既往PR治疗失败的肝硬化的治疗方案治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W+RBV或24W12W24W+RBV12W+RBV或24WSOF+RBVNA16～20WNANANASOF/LDV12W+RBV或24W±RBV（有疗效预测不佳因素）NANA同GT1OBV/PTV/r+Dasabuvir24W+RBV12W+RBVNANANANAOBV/PTV/rNANANA24W+RBVNASOF+SMV12W+RBV或24WNANA12W+RBV或24WNA含干扰素PR+SOF12W12W12W12W12WPR+SMV12W。初治/复发再单独应用PR12W（总疗程24W）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NANA同GT1型NA一般治疗和支持治疗1.绝对卧床休息2.低蛋白饮食、维生素及电解质补充，保持大便通畅3.输注血浆、白蛋白抗病毒治疗：病毒定量检测阳性患者尽早开始有助提高生存率1.不适宜使用干扰素2.HBVDNA定量阳性者使用NAs；HCVRNA定量阳性者使用DAA3.肝移植患者不论病毒定量水平，都需抗病毒

（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施防治并发症1.

肝性脑病机制和治疗

（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施氨中毒学说氨基酸失平衡BCAA/AAA=（3～3.5）︰1假性神经递质：苯乙醇胺、章胺V-氨基丁酸（BZ受体）脑水肿低蛋白饮食：蛋白质摄入量＜0.5/（kg·d）抑制肠道细菌：口服氟哌酸酸化和保持大便通畅：口服乳果糖浆中和血氨：乙酰谷酰胺、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠肝安左旋多巴吸氧、脱水（甘露醇、甘油）、人工肝支持治疗2.出血的机制和治疗

（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施

血管因素：胃肠黏膜充血、渗血静脉破裂出血血小板因素：功能减低、数量减少凝血功能障碍：凝血因子减少、DIC禁食、垂体后叶素或生长抑素、输血、留置三腔二囊管、胃黏膜保护剂等酚磺乙胺、止血环酸、VitK1、血小板；治疗脾亢补充凝血因子：输新鲜血浆、凝血因子复合物、冷沉淀3.肝肾综合征机制和治疗

（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施

肾血管收缩大量腹水激素、水电解质水平紊乱内毒素血症限制入量（尿量+500-700ml/24hr）和避免使用损肾药物；避免引起血容量降低的各种因素：过度使用利尿剂；单次大量放腹水；消化道大出血等使用扩张肾血管药物：多巴胺适当扩张血容量：低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白适当应用利尿药物：速尿、安体舒通等分次适量放腹水积极抗感染治疗4.感染的机制和治疗

（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施

免疫功能低下部位：肝胆道、腹膜腔、呼吸道、肠道病原谱：G阴性杆菌、厌氧菌、真菌、