疑难病例讨论低钾血症、低钙血症、低镁血症、甲状腺恶性肿瘤

疑难病例讨论姓名：

性别：女年龄：40岁患者因“体检发现甲状腺结节1周。”于2015年11月04日入普外科。反复查血钾低于正常。追问病史“反复劳累后四肢乏力，僵硬30年”于2015年11月11日转入我科。目前诊断：低钾血症、低钙血症、低镁血症、甲状腺恶性肿瘤

现病史：患者7岁时进食油腻食物后出现呕吐、腹泻（具体次数不详），后出现四肢乏力，抽搐，当时不能行走，于乡村医院（具体不详）治疗后症状好转。10岁以前肢体乏力，抽搐症状发作频繁，发作前无特殊诱因，以双手抽搐为主，严重时出现双下肢抽搐，未测电解质。10岁以后上述症状有所好转，发作次数减少，多于劳累后，持重物时加重，休息可自行缓解。2012年无诱因下出现手脚僵硬，不能行动，伴胸闷，发作时患者意识清，无大小便失禁。来我院急诊补液治疗后症状好转。

现病史：

2014年11月再次出现全身抽搐，于浦东人民医院神经内科补钾补钙治疗（补液三袋，具体不详），出院后以口服补钾治疗（氯化钾缓释片1.0tidpo）。12月再次出现肢体抽搐，症状较上次轻，查血钾2.6mmol/L，来我院予以连续补钾5天后（静脉补充）好转。复查血钾3.0mmol/L。去年起发作时伴眼球震颤，口齿含糊，口角歪斜等症状，休息及进食含钾食物后可缓解。2015年8月于地方医院查血钾2.45mmol/L，住院补钾治疗后好转。目前口服氯化钾1.0gtid。现病史患者幼年进食少，胃口较差，有挑食，体重低于同龄人，近期饮食尚可，大便每日2-3次，晨起时成形，后呈糊状。睡眠较差，有脱发。学习成绩位于班级中上。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认甲亢病史。否认皮质醇增多症病史。否认慢性肾脏疾病史。否认长期服用利尿剂史。否认长期服用糖皮质激素史。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫等传染病史。否认青霉素过敏史。否认食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：原籍浙江。否认疫水接触史，否认疫区久居史。既往史：既往史婚育史：已婚。配偶健康状况良好。已育。2-0-0-2。子女：1子、1女健康状况良好。月经史：。无痛经，经期规则，经量少。家族史：其弟（35岁）有乏力，不能从事重体力劳动，无强直发作，于当地医院查血钾3.0mmol/L。母亲血钾3.8mmol/L。

体检：一般情况：身高162cm，体重60kg，BMI：22.862。BP：120/80mmHg。神志清醒，自主体位。皮肤粘膜：无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无淋巴结肿大，甲状腺可触及约1*1cm肿块，质软，无压痛，边界清，活动度可，随吞咽上下移动。胸部：胸廓无畸形，心率95次/分，节律齐，无杂音，两肺呼吸音清，未及啰音。腹部：腹部平坦，腹壁柔软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器：正常。脊柱与四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。束臂加压征（＋）。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级。实验室检查(2015-11-5)血常规：白细胞5.5*10^9/L，红细胞4.52X10^12/L，血红蛋白132g/L，血小板223X10^9/L，中性细胞百分比54.3%。(2015-11-5)尿常规：红细胞0/ul，白细胞0/ul，蛋白质阴性，葡萄糖阴性，酮体阴性。入院肝肾功能(2015-11-5)白蛋白45g/L，谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶21U/L，γ-谷氨酰酶15U/L，尿素3.7mmol/L，肌酐50μmol/L↓，尿酸426μmol/L。(2015-11-12)总胆固醇3.48mmol/L，甘油三脂3.13mmol/L↑，高密度脂蛋白0.86mmol/L↓，低密度脂蛋白1.52mmol/L↓。

外院实验室检查钾钠氯钙镁磷2015.08.242.451411001.930.581.132015.08.252.752015.08.262.75143101.32.180.441.63仙居县人民医院外院实验室检查瑞金医院（2015.10.14）血浆肾素活性激发2.85ng/ml/h（参考范围0.73-17.4ng/ml/h）（2015.10.14）血醛固酮111.41pg/ml（参考范围：卧位29.4-161.5立位381-313.3pg/ml）（2015.10.10）尿醛固酮11.94ug/24小时尿24小时尿量1360ml（参考范围2.25-21.44ug/24小时尿）（2015.10.10）24小时尿电解质：24h尿钙0.54mmol/24H↓，24h尿磷11.37mmol/24H↓，24h尿钾81.46mmol/24H，24h尿钠123.8mmol/24H，24h尿氯179.5mmol/24H↑，总尿量(ml/24h)1360。入院电解质钾钠氯钙镁磷11.0509:062.6143962.280.451.565%GS500ml+10%KCL15ml补液2次+氯化钾缓释片

1.0tidpo11.0519:472.71459411.0607:312.8146965%GS500ml+10%KCL15ml+氯化钾缓释片

1.0tidpo11.0616:202.71439811.0709:06144952.71.66入院电解质11.0820.342.91449511.0916:124.51451002.4511.1119:192.81449210%KCL20ml口服11.1209:133.0143972.030.451.4610%KCL30ml口服11.1311:482.8141912.270.431.170.9%NS500ml+10%KCL15ml静滴，10%KCL60ml口服+氯化钾缓释片

1.0tidpo11.1411:433.2141932.230.511.030.9%NS500ml+10%KCL15ml静滴，10%KCL60ml口服+氯化钾缓释片

1.0tidpo11.1613:572.8140932.320.531.05实验室检查（2015-11-7）尿电解质：24h尿蛋白定量0.03g/24小时，24h尿钙0.91mmol/24H↓，24h尿磷5.67mmol/24H↓，24h尿钾86mmol/24H，24h尿钠237mmol/24H，24h尿氯304mmol/24H↑，总尿量(ml/24h)2600。

PH氧分压mmHg二氧化碳分压mmHg氧饱和度碳酸氢根mmol/L全血碱剩余mmol/L11.067.4174.952.094.633.27.811.117.3680.355.694.931.55.211.127.4180.753.695.634.18.0血气分析同步血尿电解质2015.11.13钾mmol//L

mmol/24h钠mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h钙mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h镁mmol/L血2.8141912.271.170.43尿2100ml1352022790.3824.992015.11.14钾mmol//L

mmol/24h钠mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h钙mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h镁mmol/L血3.2141932.231.030.51尿2000ml1182462880.2819.52015.11.16钾mmol//L

mmol/24h钠mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h钙mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h镁mmol/L血2.8140932.321.050.53尿2000ml1262552800.4823.03实验室检查【甲状腺相关】：(2015-11-5)三碘甲状腺原胺酸2.13nmol/L，甲状腺素115.30nmol/L，游离T35.17pmol/L，游离T416.74pmol/L，促甲状腺激素1.37mIU/l。【甲状旁腺素】（2015-11-7）总25-羟基维生素D16.66↓，甲状旁腺激素7.24pg/ml↓。（2015-11-14）总25-羟基维生素D21.55，甲状旁腺激素25.25pg/ml。【血糖相关】：(2015-11-5)空腹血糖：5.5mmol/L，（2015-11-12）糖化血红蛋白5.00%。【内分泌激素】：(2015-11-12)雌二醇301.33，卵泡刺激素11.80，黄体生成素10.43，泌乳素PRL220.35，孕酮3.33，睾酮1.89。雄烯二酮2.30。

实验室检查【免疫电泳及自身抗体】血清IgG10.30g/L，血清IgA1.59g/L，血清IgM2.17g/L，血清KAPPA轻链2.15g/L，血清LAMBDA轻链1.69g/L，κ/λ比值1.27↓。IFE未见异常。抗双链DNA抗体(定量)<10.00IU/ML。抗U1-RNP/Sm阴性，抗SM阴性，抗SS-A阴性，抗Ro-52阴性，抗SS-B阴性，抗Scl-70阴性，抗PM-Scl阴性，抗Jo-1阴性，抗着丝点阴性，抗PCNA阴性，抗dsDNA阴性，抗核小体阴性，抗组蛋白阴性，抗核糖体P蛋白阴性，抗线粒体抗体-M2阴性。抗核抗体(滴度)<1:100。髓过氧化物酶抗体<2.0RU/ml，蛋白酶3抗体<2.0RU/ml，pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。外院特殊检查：（15.08.27）甲状腺超声：甲状腺右侧叶结节，TI-RADS：4a级。（15.08.27）心超：左室舒张功能减退。（15.08.27）腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。（15.08.27）颈动脉超声：两侧颈动脉未见明显异常。（15.08.27）肾上腺超声：双侧肾上腺区扫查未见明显异常团块。仙居县人民医院瑞金医院（15.10.27）甲状腺肿块穿刺病理：涂片见部分甲状腺有异型，呈乳头状排列，提示：甲状腺乳头状癌（6-1）入院后特殊辅助检查

1.(2015-11-4)心电图：正常心电图。(2015-11-13)心电图：