疑难病例讨论急性下壁心肌梗死

疑难病例讨论-急性心肌梗死

目录病史汇报实验检查护理诊断及护理措施无创机械通气相关知识病史汇报患者：30床男：36岁住院号：364208主诉：因活动后呼吸困难1月余，伴咳嗽咳痰2天，查BNP：3270.0ng/l，TNT：3.0ng/l，于2021-1-07-11：36分由感染科转入我科治疗。查体：T36.7℃，P117次/分，R22次/分，BP114/80mmHg。患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生或部分治理，因1月余前开始无明显诱因出现重体力活动后出现呼吸困难，无畏寒发热，偶有胸痛，无咯血，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛等,未予以重视，近两天开始出现活动后呼吸困难加重，伴咳嗽，咳泡沫样痰液，偶有咳嗽后胸痛不适。病史汇报入院诊断：1、急性下壁心肌梗死2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、心功能II级4、间质性肺炎5、I型呼吸衰竭

病史汇报

既往史有高血压病史；无药物过敏史吸烟嗜好20余年，1包/天,无饮酒嗜好,否认吸毒史,精神个性正常。

否认家族性遗传病史个人史家族史病史汇报

入科后完善其他相关检查，遵医嘱给予：◆按内科护理常规，一级护理告病重，低盐低脂糖尿病饮食。◆遵医嘱给予心电监护×24小时，无创辅助通气，高流量吸氧6升/分×24小时，嘱绝对卧床休息，避免情绪激动。◆给予依诺肝素钠、阿司匹林抗凝，呋塞米、螺内酯利尿，西地兰强心等对症治疗。

辅助检查

◆血气分析提示：I型呼吸衰竭◆胸部CT提示：胸腔积液◆TNT：13.0ng/l◆BNP：3141.2pg/l◆1.窦性心动过速◆2.III、avf导联呈QR型Q>1/4R◆3.ST段改变病史汇报◆抢救补记：患者于2021-1-7-09:40诉：胸闷、气促加重，测血氧饱和度90%、血压92/68mmHg、心率134次/分，立即通知医生，遵医嘱立即给予0.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.40mg静脉20分钟匀速推入，症状未缓解，于09:58出现烦躁不安，胸闷、气促继续加重，测心率180次/分、血氧饱和度79%、血压62/20mmHg，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液30ml+注射用盐酸瑞芬太尼1mg静脉推入3ml、丙泊酚中／长链脂肪乳注射液200mg静脉推入3ml镇静，行气管插管持续性球囊辅助通气，并给予0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸多巴胺注射液100mg静脉滴入维持血压，现测心率109次/分，血压86/56mmHg，血氧饱和度83%，于10：19遵医嘱给予留置导尿，引出深黄色尿液约350ml等抢救措施，现仍维持输液、输氧通畅。患者病情危重，于10:30家属强烈要求转上级医院继续治疗。根据以上患者病史提出相关护理诊断。护理诊断1、低效型呼吸形态2、气体交换受损3、清理呼吸道无效4、感染的危险5、有皮肤完整性受损的危险护理措施低效型呼吸形态：1、摆好病人体位有利于呼吸。

2、保持供氧通畅

3、鼓励深呼吸，鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，保持呼吸通畅，必要时吸痰。

4、操作前向病人解释，减少病人焦虑。在呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。5、指导患者放松技术，如：缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松，鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。气体交换受损：1、保持病室内空气清新，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。

2、保持室内温度20-22摄氏度，湿度50％-70％。

3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。

4、遵医嘱吸氧，随时观察鼻导管是否通畅。

5、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅必要时吸痰。清理呼吸道无效：1、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位应注意避免身体滑向床尾。

2、如有痰鸣音，帮助病人咳嗽，指导患者有效咳嗽利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽，在病人咳嗽过程中进行指导，排痰前可协助病人翻身，由下向上、由外向内。3、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用感染的危险：1、保持呼吸道通畅，及时清除痰液，最主要嘱咐患者要有利于呼吸通畅的体位。

2、密切观察病情变化，有没有呼吸困难以及紫绀的加重。

3、遵医嘱合理应用抗生素。皮肤完整性受损：1、给病人制定翻身时间表，每两小时更换体位一次。或根据患者病情而定取舒适体位。2、经常更换卧位以避免局部长期受压，翻身时避免拖、拉拽等动作，防止皮肤擦伤。

3、骨隆突出处可垫气圈或海绵垫保持床铺平整、清洁干燥

4、保持功能体位。

5、鼓励摄入充分的营养物质。

6、在鼻梁上贴保护膜，注意罩的形状和大小要合适，位置良好，固定松紧适中。应间歇松开面罩休息，避免长时间压迫以减轻压迫感和避免皮肤受损。无创辅助通气相关知识无创通气的适应症1、ARDS早期2、SARS3、心源性水肿4、呼吸睡眠暂停5、肺间质纤维化1、急慢性呼吸衰竭。2、Pco2＞45mmhg。3、7＜PH＜7.10。呼吸频率＞24次/分，辅助肌参与，反常呼吸。4、清醒，有自主呼吸。5、有限制性通气障碍。6、夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡。无创辅助通气的禁忌症绝对禁忌：1、心跳呼吸暂停

2、自主呼吸微弱、昏迷

3、误吸可能性高

4、合并其他器官功能衰竭

5、面部创伤/术后/畸形

6、不合作（要具体情况而定）相对禁忌症相对禁忌：1、气道分泌物多、排痰障碍

2、极度紧张

3、严重感染、严重的低氧血症Pao2＜45mmhg4、近期上腹部手术后

5、严重肥胖

6、未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊

7、上气道机械性阻塞、严重肺大泡

8、未经治疗的鼻出血、鼓膜穿孔无创正压通气的优点和缺点由于无创通气不需要建立人工气道，因此：优点：の插管引起的并发症少

の病人容易接受

の上机和停机的可调整余地比较大缺点：の无法提供有效的气道管理の不能确保标准的精确的通气支持水平

健康教育无创辅助通气效果不如有效辅助通气稳定可靠，对患者配合性的要求比较高。无创辅助通气需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。1、讲述治疗的目的（缓解症状，帮助康复）。2、指导患者如何配合。3、如何取下和戴上面罩。4、如何咳痰和进食进水。5、可能出现的不良反应，如有不适时及时通知医务人员。6、进行呼吸功能的锻炼，指导深呼吸和有效咳嗽。发言：使用呼吸机的病房要定时消毒，每日两次，每次30分钟。发言：病房的干湿度要保持在适宜湿度内。发言：病人使用呼吸机时面罩使用纱布垫压在鼻梁处，间隙取下面罩，松紧度要适宜。消除病人的心理焦虑，