营养及营养性疾病

营养及营养性疾病儿童营养基础知识一、营养素与膳食营养素参考摄入量营养素分为：能量宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类）微量营养素【矿物质（常量元素、微量元素）、维生素】其他（膳食纤维、水）蛋白质：蛋白质主要功能是构成机体组织和器官的重要成分。优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质 婴幼儿生长旺盛，优质蛋白质应占50%以上。脂类：必须由食物供给的脂肪酸称为必需脂肪酸，如亚油酸，亚麻酸。亚油酸是n-6系的脂肪酸，可衍生多种n-6不饱和脂肪酸，如花生四烯酸（AA，C20：6）亚麻酸是n-3系脂肪酸，可衍生多种n-3不饱和脂肪酸，如二十碳五烯酸（EPA,C20：5）和二十二碳六烯酸（DHA,C22：6）这些必需脂肪酸对细胞膜功能、基因表达、防治心脑血管疾病和生长发育都有重要作用。n-3多不饱和脂肪酸对脑、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要必需脂肪酸主要来源于植物油，亚油酸主要存在于植物油、坚果类（核桃、花生）；亚麻酸主要存在于绿叶蔬菜、鱼类脂肪及坚果类。糖类：为供能的主要来源。糖类主要来源于粮谷类食物。为满足儿童生长发育需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。如儿童能量摄入不足，机体会动用自身的能量储备甚至消耗组织以满足生命活动能量的需要。相反，摄入过剩，则能量在体内的储备增加，造成异常的脂肪堆积，与成年期慢性疾病和代谢综合征有关，是当前要特别重视的问题。

矿物质常量元素中钙的问题最多。乳类是钙的最好来源。微量元素需通过食物摄入，具有十分重要的生理功能，其中铁，碘，锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏病。

维生素必须由食物供给，分为脂溶性和水溶性两大类。对儿童来说，维生素A、D、C、B1是容易缺乏的维生素。膳食营养素参考摄入量其中推荐摄入量（RNI）可以满足某一特定性别，年龄及生理状况群体中绝大多数（97-98%）个体的需要，各种常见营养素见RNI表（见第八版儿科学教材P463-464表)。二、喂养方法（一）母乳喂养

1、优点

2、建立良好的母乳喂养（二）部分母乳喂养：母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿补授法：母乳次数不变，缺多少补多少——奶量不足时 代授法：配方奶或兽乳代替一次母乳量，逐渐完全替代——因母亲不能继续哺乳而断离母乳（三）人工喂养：4-6月内婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳 首选配方奶粉：以牛乳为基础的改造奶制品，成分“接近”母乳。按年龄选用。婴儿的体重，RNIs以及奶制品规格是估计婴儿奶量的必备资料（四）婴儿食物转换：1、不同喂养方式婴儿的食物转换食物转换过程：让婴儿逐渐由乳类为主食物转换为进食固体为主的过程母乳喂养儿的食物转换：帮助婴儿逐渐用配方奶完全替代人乳，同时引入其他食物。部分母乳喂养和人工喂养儿的食物转换：逐渐引入其他食物。2、转乳期食物（过度期食物或换乳食物，旧称“辅食”或断乳期食物）是除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物（半固体食物）转乳期食物的引入顺序（见第八版儿科学教材P59表）转乳期食物引入时间：应根据婴儿发育状况决定引入其他食物，一般应在婴儿体重达6.5-7kg。此时年龄多为4-6月龄。

转乳期食物引入原则：从少到多，由细到粗，一种到多种，同时注意训练进食能力及神经心理发育对食物转变的作用（手抓食，用勺、杯子）此期仍应保证800ml乳类液体食物（乳类食物）→泥糊状食物（半固体食物）→固体食物

（五）幼儿合理营养与膳食原则（固体食物阶段）坚持“均衡膳食、自然食物”的食谱编制原则。“定时、定点、定量”的进食原则（三W原则）。“安静、平和、宽松、愉快”的进食气氛原则。膳食安排：主食2餐，奶类2次，点心2次.

养成终生服奶的习惯，坚持每日服奶500ml。

三、营养状况评价包括临床表现、体格发育评价、膳食调查以及实验室检查四方面。（一）临床表现（C）注意营养素缺乏高危因素：即可能性分析。有各种情况，如因胎儿期生长迟缓致低出生体重或小于胎龄儿、早产，长期食物摄入量低于或高于推荐量，喂养方法不当，食物单调，或继发疾病。除常规体格检查外，注意有关营养素缺乏的症状体征。

（二）膳食调查（D）可以从食物结构、习惯中了解营养素摄入情况以及各种营养素缺乏的不同高危因素，提供临床检查，生化方法的线索。按工作要求选择不同方法。

（三）实验室检查（B）了解机体某种营养素贮存，缺乏的水平。通过实验室方法测定儿童体液或排泄物中各种营养素及其代谢产物或其他有关的化学成分，了解食物中营养素的吸收利用情况。

（四）体格测量及评价（A）

1、常用测量指标：体重、身长、头围

2、评价：评价指标主要用年龄别体重、年龄别身高、身高别体重，评价标准现在是采用卫生部要求使用《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况。是用标准差法，分“上”、“中”、“下”三个等级，可检出低体重、生长迟缓、消瘦、超重和肥胖儿童等；“上”：大于中位数加2个标准差（＞M＋2SD）“中”：在中位数加减2个标准差之间（M±2SD）“下”：少于中位数减2个标准差（＜M－2SD）低体重： 年龄别体重少于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映儿童有长期慢性或近期急性营养不良。生长迟缓： 年龄别身长（高）少于同年龄、同性别儿童标准身长（高）的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映过去或长期慢性营养不良。消瘦：身高别体重低于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映儿童近期急性营养不良。

超重： 年龄别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD）（超重到轻度肥胖）， 身长（高）别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加1个标准差（＞M＋1SD）。 体质指数或体块指数（BodyMassIndex,BMI）在同年龄、同性别第85~94百分位数。肥胖： 年龄别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD）（超重到轻度肥胖），即为“上”。或＞M＋20%（供参考） 身长（高）别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD），即为“上”。或＞M＋20%

体质指数或体块指数（BodyMassIndex,BMI）≥同年龄、同性别第95百分位数。多选题

1.儿童最常见的营养素缺乏有

A.铁，锌，碘

B.维生素A、D

C.维生素C、B1

D.铜、钙

2.转奶期食物的添加原则是

A.从少到多，一种到多种

B注意训练进食能力及神经心理发育对食物转变的作用

C.由细到粗

D.添加的食物性状应根据婴儿发育状况决定。3.营养状况的评价包括

A.临床表现B.体格发育评价

C.体重、身长、皮下脂肪厚度

D.膳食调查、实验室检查

营养性VitD缺乏性佝偻病营养性VitD缺乏性佝偻病（ricketsofvitaminDdeficiency）(简称佝偻病)，为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织钙化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。佝偻病多见于婴幼儿，不仅影响儿童正常生长发育，也与VitD缺乏相关的疾病有关，是我国儿科重点防治的四病之一。

一、诊断要点 （一）VitD缺乏的病因和高危因素

1、胎儿期贮存不足

2、缺少日光照射

3、生长速度快，需要增加

4、摄入不足

5、疾病影响

（二）临床表现 佝偻病临床表现有非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变。年龄不同，临床表现有所不同。 佝偻病分为早期、激期、恢复期和后遗症期。

早期多见于6个月内（特别是3个月以内）婴儿。可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低，1，25-（OH）2D正常或稍高。骨X线片长骨干骺端无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。

激期骨骼体征：<6个月婴儿，可见颅骨软化体征（乒乓感）；>6个月婴儿，可见方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等体征。血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高。血25-（OH）D，1，25-（OH）2D显著降低。骨X线片长骨干骺端增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽>2mm。恢复期早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状消失，体征逐渐减轻或消失，血钙、血磷、AKP、25-（OH）D、1，25-（OH）2D逐渐恢复正常，骨X线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘<2mm。

后遗症期多见于3岁以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，可遗留不同程度的骨骼畸形。一般无临床症状，骨X线及血生化检查正常。 VitD缺乏除骨骼病变外，还可影响其他组织器官，使运动发育延迟，如肌肉松弛、肌力（肌张力）降低；免疫功能下降反复感染。儿童VitD缺乏可能与成人期慢性疾病有关，如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。 VitD缺乏的高危因素、临床症状与体征有助于诊断，确诊需血生化、骨X线摄片。血清25-（OH）D是VitD营养状况的最佳指标，应逐步开展。

（三）鉴别诊断

VitD缺乏性佝偻病需与其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性佝偻病、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、肝性佝偻病、范可尼综合症），内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病），脑积水等鉴别。 儿童患慢性腹泻或肝胆、胰腺疾病或服用抗癫痫药物可影响VitD在体内的吸收、代谢、羟化，导致继发性VitD缺乏，亦需鉴别。

二、治疗 （一）VitD治疗 治疗目的为控制病情及防止骨骼畸形，治疗原则以口服为主。

VitD制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径（口服或肌注）应根据患儿具体情况而定，强调个体化给药。剂量为2000~4000U/d（50~100ug/d）或1，25-（OH)2D0.5~2.0ug/d，1个月后改为400U/d（10ug/d）。 口服困难或腹泻等影响吸收时，可采取大剂量突击疗法，VitD15万~30万（3.75~7.5mg）/次，肌注，1~3个月后再以VitD400U/d（10ug/d）维持。用药1个月后应随访，如症状、体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，同时应避免高钙血症、高钙尿症及VitD过量。

（二）其他治疗 钙剂补充乳类是婴儿钙营养的可靠来源，一般佝偻病治疗可不补钙。但乳类摄入不足时可适当补充钙剂。 微量营养素补充应注意其他多种维生素的摄入。 外科手术严重骨骼畸形可外科手术矫正畸形。

三、预防 佝偻病的发生与不良的生活方式密切相关。佝偻病完全可以通过采取科学育儿的综合防治措施预防和控制。佝偻病的预防应从围生期开始，以1岁以内婴儿为重点对象、并应系统管理到3岁。即做到“抓早、抓小、抓彻底”。

（一）综合防治措施 特别强调父母及看护人参与的重要性。利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿和佝偻病防治卫生知识，纠正不良育儿习惯，指导家长参与科学保健。 （二）系统管理 通过妇幼保健网对孕妇、新生儿、婴幼儿开展保健管理，定期随访并按计划进行佝偻病防治监测。 （三）加强护理 指导家长做好各年龄期儿童保健和护理，定期进行预防接种，积极预防上呼吸道感染、肺炎、腹泻、贫血等急慢性疾病。合理喂养、平衡膳食、改变偏食等不良习惯对于预防佝偻病非常重要。

（四）母亲孕期预防 孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充VitD400~1000U/d（10~25ug/d）。如有条件，孕妇在妊娠后3个月应监测血25-（OH）D浓度，存在明显VitD缺乏，应补充VitD，维持25-（OH）D水平达正常范围。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入<1万U/d。

（五）婴幼儿预防

1.户外活动指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达1~2h/d，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。

2.VitD补充婴儿（包括纯母乳喂养儿）出生后2周补充VitD400U/d（10ug/）至2岁。

VitD补充量应包括食物、日光照射、VitD制剂、VitD强化食品中的VitD含量。如婴儿每日摄入500ml配方奶，可摄取VitD约200U（5ug），加之适当的户外活动（尤其是夏季户外活动较多时），可不必另外补充VitD制剂。3.高危人群补充早产儿、低出生体重儿、双胎儿出生后即应补充VitD800~1000U/d（20~25ug/d），3个月后改为400U/d（10ug/d）。儿童缺铁和缺铁性贫血一、流行病学铁缺乏症（irondeficiency,ID）是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界1／3人口缺铁。我国儿童铁缺乏症患病率仍显著高于发达国家。2000~2001年“中国儿童铁缺乏症流行病学调查”发现，我国7个月~7岁儿童铁缺乏症总患病率40.3%，IDA患病率7.8%。目前已有大量研究证据表明，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，甚至不能被补铁所逆转。因此，ID的早诊断、及时干预对预防缺铁导致的儿童健康损害具有十分重要的意义。IDA是我国儿科重点防治的四病之一。

二、基本概念和定义

ID是指机体总铁含量降低的状态，包括铁减少期(ID)、红细胞生成缺铁期(IDE)和缺铁性贫血(IDA)3个发展阶段，各阶段具有不同的铁代谢特点。 铁减少期和红细胞生成缺铁期统一命名为“缺铁”。临床上无贫血征象。也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”。

三、铁缺乏症病因和高危人群儿童铁缺乏症的高危人群主要是6~24月龄的婴幼儿和青春期儿童。导致儿童铁缺乏症的主要原因：（一）先天储铁不足（二）铁摄入量不足（三）铁吸收障碍（四）生长发育旺盛，铁的需求量增加（五）铁丢失增多

四、缺铁诊断标准（一）具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。（二）血清铁蛋白＜15ug/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低（15%）（三）Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。

五、缺铁性贫血诊断标准（一）Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月~6岁＜110g/L；6~14岁＜120g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4%。（二）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。（三）具有明确的缺铁原因如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。（四）铁剂治疗有效铁剂治疗4周后Hb应上升20g/L以上。（五)铁代谢检查指标符合缺铁性贫血诊断标准下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化。1、血清铁蛋白（SF）降低（<15ug/L），建议最好同时检查血清CRP，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；2、血清铁(SI)＜10.7umol/L（60ug/dl）；3、总铁结合力(TIBC)＞62.7umol/L（350ug/dl）；4、转铁蛋白饱和度(TS)＜15%。（六）骨髓穿刺涂片和铁染色骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少（0~±）（正常值：+~+++）、铁粒幼细胞比例＜15%仍被认为是诊断缺铁性贫血的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行，以明确或鉴别诊断。（七）排除其他小细胞低色素性贫血尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。

凡符合上述诊断标准中的第（一）和第（二）项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为IDA。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查，不作为IDA常规诊断手段，在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行。六、缺铁和缺铁性贫血的治疗 （一）一般治疗加强护理，避免感染，合理喂养，给予富铁食物，注意休息。 （二）病因治疗尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正喂食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。

（三）铁剂治疗尽量给予铁剂口服治疗。 在不能进行铁代谢检测的基层医疗单位，如患儿有小细胞低色素性改变，并具有引起缺铁性贫血的明确原因，可拟诊为缺铁性贫血，开始诊断性补铁治疗。在有条件的医疗单位，应尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断。

口服铁剂治疗：应采用亚铁剂口服补铁，利于铁的吸收。应按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁2~6mg/kg，餐间服用，每日2~3次。可同时口服维生素C促进铁吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸VitB12。循证医学资料表明，间断补充元素铁1~2mg/（kg·d），每周1~2次或每日1次亦可达到补铁的效果，疗程2~3个月。

七、疗效标准 补铁3~4日后网织红细胞开始升高，7~10日达高峰，2~3周后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后Hb应上升20g/L以上。 补铁后如未出现预期的治疗反应，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。

八、缺铁和缺铁性贫血的预防（一）健康教育，指导合理喂养和饮食搭配。（二）孕期预防加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400ug/d）及其他维生素和矿物质。

（三）早产儿和低出生体重儿提倡人乳喂养。纯人乳喂养者应从2~4周龄开始补铁，剂量1~2mg/（kg·d）元素铁，直至1周岁。人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。

（四）足月儿应尽量人乳喂养4~6个月；及时添加富铁食物；必要时可按每日剂量1mg/kg元素铁补铁。人工喂养者，应采用铁强化配方乳，并及时添加富铁食物。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。（五）幼儿注意食物的均衡和营养，纠正喂食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。（六）青春期儿童一般无需额外补充铁剂，对拟诊为缺铁或IDA的青春期女孩，可口服补充铁剂，剂量30~60mg/d元素铁。

（七）筛查

1、筛查指标IDA是婴幼儿最常见的贫血类型，因此Hb测定是筛查儿童IDA最简单易行的指标，并被广泛采用。

2、筛查对象对缺铁的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，出生后4~6个月仍纯人乳喂养而未添加富铁食物、或未采用铁强化配方乳补授或不能人乳喂养婴儿、以及单纯牛乳喂养婴儿。

3、筛查时间早产儿和低出生体重儿建议在出生后3~6个月进行Hb检测，其他儿童可在9~12个月时检查Hb。具有缺铁高危因素的幼儿，建议每年检查Hb一次。青春期儿童，尤其是女孩应常规定期进行Hb检测。

锌缺乏

基本概念和定义 锌是人体必需的微量元素，几乎参与人体内所有的代谢过程。锌缺乏或不足时可导致儿童生长迟缓、免疫功能下降以及神经心理发育异常等。近十几年，一系列在不发达国家中实施的大型前瞻性随机双盲对照锌补充研究，揭示了补充锌对促进儿童生长，减少腹泻和肺炎等感染性疾病，以至降低儿童死亡率的有效性；同时也提示在不发达国家中儿童轻中度锌缺乏的普遍性。

有关诊断实验室检查：血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持正常。目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常值下限，10.07umol/l(65ug/dl)。 儿童生长迟缓（按年龄身高的Z评分＜-2）发生率可作为评估人群锌缺乏的代用指标。锌缺乏使儿童身高增长速度变慢而偏离正常水平时，且存在锌缺乏高危因素，则怀疑锌缺乏可能。 必要时可常规剂量补充锌治疗1-2周，如症状明显好转，则回顾性诊断为锌缺乏。

有关治疗治疗锌缺乏的口服锌剂量为，元素锌1mg/（kg.d），疗程1-2个月。如锌缺乏高危因素长期存在，则建议小剂量长期口服，元素锌5-10mg/d。 研究证实，腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助治疗作用。WHO大力推荐：腹泻患儿在继续口服补液盐治疗的同时口服补充锌。补充剂量为6个月以下婴儿元素锌10mg/d；7个月-5岁20mg/d，持续10-14天。另有专家推荐，存在锌缺乏高危因素的下呼吸道感染患儿，在抗生素治疗的同时补充锌。儿童高铅血症和铅中毒定义：

儿童铅中毒是因儿童接触铅导致体内铅的负荷达到较高水平，危害儿童生长发育称之为儿童铅中毒。2006年2月卫生部制订的儿童铅中毒的诊断标准：连续两次静脉血铅≥200ug/L时，结合铅暴露源和临床表现，即可诊断儿童铅中毒；当血铅水平100～199ug/L时，即使无任何临床表现也可诊断儿童高铅血症。诊断与分级儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症：连续2次静脉血铅水平为100～199ug