护理病历范文

慢性支气管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历.之

杨若古兰创作【病人材料】李玉龙，男性，65岁，农民.主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院.具体材料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰.每逢劳累，气候变更或受凉后，咳嗽咳痰加重.冬季病情复发，持续2〜3个月.六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促.当前逐步加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活.平时服用氨茶碱等药后症状可减轻.2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重.痰呈黏液黄脓状，不容易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促.1周来发热，体温38°C摆布，伴头痛.入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡.既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无意脏病史.生活习气与自理程度：抽烟史40余年，每天一包，已戒3年.6年来因疾病逐步加重，不克不及从事农活，但生活自理，病情加重时须要家人赐顾帮衬.心思社会评估：平时外出减少，与四周邻居间交往减少，故表情较抑郁，讲话少.家人对病人赐顾帮衬较好，经济上得到后代帮忙.身体评估：T：38.7°CP:100次/minR:26次/分，BP18.0/12.0kPa.神志恍惚，养分普通，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸活动减弱，呼气耽误，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音.右下肺部可听到细湿罗音.剑突下心搏，心音悠远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿.实验室检查：血惯例：WBC15.0*109/LN90%L10%入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染；梗阻性肺气肿；呼吸衰竭.目前次要采纳抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸高兴剂医治.【护理诊断和护理目标】清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，有力咳嗽，呼吸道痉挛有关.1诊断才艮据：客观材料：咳嗽有疾，痰液黄稠不容易咳出.客观材料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音.2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音.（二） 低效型呼吸型态与支气管梗阻，呼吸阻力添加有关.2预期目标病人将能保持无效的换气量.（三） 气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性降低，残气量添加有关.诊断才艮据主管材料：气喘，容易疲劳，动则气急客观材料：认识改变，嗜睡.呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表示，血气分析出缺氧和二氧化碳潴留.预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表示出无效咳嗽和呼吸（四） 活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量降低，低氧血症，酸中毒有关.1诊断根据客观材料：活动减少，易疲劳.客观材料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚.2预期目标病人活动耐力添加（五）体温过高与肺部感染有关.1诊断根据主管材料：发热1周.客观材料：体温38.7°C右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状暗影，WBC15.0*109/L,N90%.2预期目标病人于2~3天内体温降低至正常.（六） 睡眠形状杂乱呼吸困难有关，咳嗽有关.1诊断根据客观材料：咳嗽，气喘客观材料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能保持正常睡眠.（七） 常识缺乏慢支预防，医治和保健方面的常识.1诊断根据客观材料：发热两周.客观材料：既往有抽烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊.2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的常识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施.（八） 潜在并发症自觉性气胸1诊断才艮据客观材料：气喘，咳嗽，痰液稠不容易咳出.客观材料:桶装胸，两肺透亮度添加，肺部听到哮鸣音.

2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理.【护理计划表】护理诊断护理措施理论根据后果评估清理呼吸道无效1.采纳舒适的自食，取坐位或半坐卧位；给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当添加蛋白质和维生素的摄入；指点深呼吸和无效的咳嗽，每2〜4H进行数次随意深呼吸和无效的咳嗽.如认识不清，可协助气管内吸痰；遵医嘱给予抗生素，痰液浓缩剂和解痉平喘药坚持舒适，洁净的环境，室温保持在50%〜60%为好1有益于膈肌活动及咳嗽排痰2有益于保持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，保持气道通畅4湿润气道，促使咳嗽5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，添加通气量6充分发挥上呼吸道的天然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激1.1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消逝；2.一周后呼吸音正常，啰音减少或消逝低效型呼吸形状1遵医嘱使用解痉平喘药2坐卧位，鼓励深呼吸3吸氧1~2L/min4评估生命体征，神志，呼吸的改变5测动脉血气分析1缓解支气管痉挛2有益于膈肌降低3提高动脉血氧分压了解病情变更4了解缺氧，二氧化碳潴留情况病人主诉气急程度减轻气体交换受损1观察动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床歇息4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，无效咳嗽1了解通气/血流改变程度，防止合并症2改善吸氧，改善小发生高血氧按捺呼吸3减少耗能4有益于通气/血流改善，缺氧纠正5保持气道通畅，添入院后动脉血气分析能保持在正常范围

加换气量6保持气道通畅活动无耐力1鼻导管吸氧1~2L/min2鼓励和帮忙病人行无效咳嗽3遵医嘱使用解痉4指点缩唇，腹式呼吸5协助拟定合适的饮食计划1提高动脉血氧分压，纠正低氧血症2促进排痰3缓解支气管痉挛4加强膈肌活动改善通气5添加养分，促进体力恢复，加强呼吸肌力量2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻体温过高1遵医嘱给予抗生素医治2每4~6周测体暖和观察生命体征3提供舒适，洁净的环境4须要时物理降温5鼓励多饮水，添加进食欲，如不克不及进食则予补液，2L/d以上6做好皮肤，口腔护理1使炎症尽快消逝2了解炎症情况，评估医治后果3促进恢复4促进散热5弥补液体和电解质6预防感染1周内病人体温降至正常常识的缺乏1改善居住环境，防止吸入刺激性气体或过敏物2季节变更期间留意保暖，预防感冒3耐寒锻炼，呼吸锻炼和添加全身活动4有症状时及时用药5嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治常识1减少呼吸道刺激身分2减少感染机会3加强体质4防止疾病进一步发展5及时给予指点和帮忙出院前病人和家属懂得预防再感染的措施睡眠形状杂乱1睡前协助放松，取舒适坐卧位.2低氧血症时吸氧3睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物4减少乐音，保持促进睡眠的环境1促进睡眠2防止缺氧3清除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰4降低外来