阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和治疗

阿尔茨海默病精神障碍

的鉴别诊断和处理内容BPSD常见的症状及表现BPSD与精神疾病的鉴别BPSD的处理流程定义BPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状（BPSD）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.国内痴呆患者BPSD症状的患病率解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹淡漠激越异常行为抑郁焦虑易激惹妄想脱抑制幻觉欣快AD患者不同阶段精神行为症状的发生率

47%47%12%12%24%35%12%35%12%18%轻度167%45%53%52%49%35%37%22%24%8%中度21Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%阿尔茨海默病精神症状的诊断标准特征性症状：幻视/幻听或妄想，或二者皆有初步诊断具备所有阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准确定持续时间和严重程度症状持续存在或间歇存在超过1月。影响患者或他人的日常/社会职业功能排除精神分裂症及其他精神障碍疾病排除谵妄状态排除其他引起精神症状的病因AD患者的BPSD

与其它精神疾病的鉴别在鉴别中需要注意的问题在痴呆的任何阶段都会出现精神行为症状；老年期发生的各种精神障碍都或多或少伴有认知损害；按照其它精神障碍处理无效时，要特别注意是否有AD的可能鉴别诊断（一）非认知功能损害心境障碍（抑郁发作）相似：认知功能减退、迟滞、日常生活能力减退差异：既往有抑郁发作、晨重暮轻、认知功能波动精神分裂症相似：精神活动衰退、淡漠、行为怪异差异：起病早、病程长、衰退慢人格障碍相似：行为异常差异：认知功能无显著改变、持久分离性障碍相似：痴呆表现差异：暗示或自我暗示后起病、急骤偏执性精神障碍相似：自我忽略差异：突出的系统性妄想、病前诱因及人格基础鉴别诊断（二）认知功能损害谵妄相似：认知功能损害差异：躯体疾病基础、起病较急、意识障碍Korsakoff综合征相似：近事遗忘、定向障碍差异：酗酒史、虚构或错构、Wernicke脑病史躯体疾病所致精神障碍垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退与抑郁的鉴别抑郁AD情绪忧伤，低落淡漠认知过程缓慢错误悲观厌世有无人格变化不显著显著日常生活能力懒动差自知力有，求治无，不求医起病形式一定生活事件后数周至2月内起病潜隐、缓慢，以年计按照抑郁治疗疗效不佳的老年人，应考虑存在AD的可能与老年期精神病的鉴别(一)原发性精神病精神分裂症：早发型(<45岁)晚发型(>45岁)妄想性障碍分裂情感性障碍精神病性的心境障碍短暂的精神病性障碍(二)继发性精神病痴呆伴随的精神病帕金森氏症伴随的精神病继发于躯体疾病的精神病继发于物质依赖的精神病与精神分裂症的鉴别AD的精神症状精神分裂症少见的复杂的幻觉罕见常见错认照料者常见罕见常见的幻觉形式幻视幻听施耐德第一症状罕见常见自杀观念罕见常见精神病既往史罕见常见缓解情况常见不常见需要抗精神病药物长期治疗不需通常需要抗精神病药物的最佳日剂量剂量的15-25%（青年精神分裂症患者）剂量的40-60%（青年精神分裂症患者）JesteDVetal.2000与谵妄的鉴别发病急性缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年觉醒度降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏选择性，注意分散相对地不受影响定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍

记忆力即刻记忆力受损远近记忆受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉常见（视觉）较少见言语不连贯使用词句困难睡眠－清醒周期常被打乱时睡时醒躯体疾病或药物中毒可单独或同时存在常少见阿尔茨海默病精神障碍的治疗BPSD的治疗目标延缓症状的出现缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用BPSD治疗原则《老年期痴呆防治指南》（2007）确定核心症状或突出症状让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等。对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。对于较轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。较严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予（精神）药物治疗。在采取（精神）药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。#音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+路易体痴呆慎用SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608BPSD处理流程

胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的一线用药非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态非药物干预1Cohen-MansfieldJ.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:361-81;

2Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-26.人员培训1特设的活动1社会接触1:宠物、一对一、家庭录像照料者支持2过渡性医疗/护理干预(助听器,行为治疗,疼痛处理)感官改善1:音乐,按摩,光照治疗会导致BPSD恶化的照护者行为

突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境挑动与患者进行“权利之争”给患者提出超过他或她能力的要求过分地苛求患者忽视患者的要求过分刻板或循规蹈矩反复提问或询问以“使”患者记住什么事情在患者面前表现愤怒与攻击恶感与愤怒加重关心照料者健康宣教；心理支持；交流与宣泄；缓解愤怒、内疚、抑郁等负性情绪；对照料者的教育可有效减低其心理应激程度、缓解抑郁情绪，提高照护质量，从而减少痴呆患者行为紊乱的发生率。

BPSD药物治疗选择抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂(安理申,卡巴拉汀,加兰他敏)NMDA受体拮抗剂(美金刚)其它精神药物抗精神病药(SDA)心境稳定剂抗抑郁剂HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9;

Cummingsetal.AmJPsychiatry.2004;161:532-8;

Finkeletal.IntJGeriatrPsychiatr.2004;19:9-18;FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21;

GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404;

Leeetal.BMJ.2004;329:75;Prattetal.IntJClinPrac.2002;56:710-7.RockwoodK,etal.InterJGeriaPsy2004;19:954-960.

胆碱酯酶抑制剂已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同，胆碱酯酶抑制剂能治疗多种行为症状(如,情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。治疗轻中度AD的BPSD：研究设计HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.设计与目的:为期24周随机撤药研究，以确定安理申对AD患者神经精神症状的疗效患者:轻中度AD患者，基线时有神经精神症状(NPI=25.4,n=134).剂量:1-6周:安理申5mg/日(开放性)6-12周:安理申10mg/日(开放性)12-24周:随机化分组(60:40)接受安慰剂或安理申10mg/日治疗(双盲)安理申显著改善精神行为症状，减少NPI总分********06121824051015202530NPI平均分

研究周数*P<.05;与12周随机化时评分相比***P<.0001;与基线相比HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.安理申(5-10mg/日)安慰剂症状恶化开放性双盲症状改善安理申显著改善精神行为症状，

减少NPI各项评分**************************01234567激越(n=96)焦虑(n=97)妄想(n=65)抑郁(n=92)情感淡漠(n=97)幻觉(n=48)欣快感(n=12)易激惹(n=84)脱抑制(n=33)运动/活动(n=69)NPI平均分HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.基线12周**P<.005;***P<.0001症状恶化症状改善安理申治疗中重度AD的BPSD:研究设计FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.设计与目标:为期24周随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估安理申治疗中至重度AD患者的疗效和安全性患者:290例很可能或可能AD患者(MMSE5-17)平均MMSE11.8分;NPI19.4分;剂量:1-6周:安理申5mg/日6-24周:安理申10mg/日安理申显著改善精神行为症状，减少NPI总分FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.临床改善临床下降基线24周

LOCF(138)(144)013814441301381212412818118128811411624119125安理申 n

=安慰剂 n

=P=0.0303P=0.0083P=0.0005妄想幻觉激越/攻击行为抑郁焦虑情感高涨情感淡漠脱抑制易激惹异常的运动行为夜间行为食欲/进食临床改善临床下降P=0.0166安理申显著改善精神行为症状，

减少NPI各项评分P=0.0128P=0.0018GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404.Cochrane荟萃分析显示:

安理申显著改善精神行为症状BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd抗精神药物治疗药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状抗焦虑药物（以抗精神病药物、抗抑郁药或心境稳定剂为主）。如果抗焦虑或睡眠障碍作用不明显，可使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类心境稳定剂明显的激越、攻击症状，可以加用心境稳定剂《中国老年期痴呆防治指南》抗精神药物建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗低剂量起始,

但加量缓慢滴定剂量直至出现治疗效果如果有效如果无效逐渐减小或增大剂量

再次评估

考虑换药继续治疗数周或数月

再次评估《中国老年期痴呆防治指南》SultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854奥氮平喹硫平安慰剂利培酮CATIE-AD研究

非典型抗精神病药物可以控制BPSD常用于BPSD的抗精神病药调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）利培酮0.54～60.52～3奥氮平2.55～82.5～510喹硫平50～1004～650～100300～400常用于BPSD的抗抑郁药调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）氟西汀10～204～610～2020～40帕罗西汀10～204～610～2020～40西酞普兰10～204～610～2020～40《中国老年期痴呆防治指南》常用于BPSD的抗精神药物调整方案《老年期痴呆防治指南》

对抗精神病药使用的建议（2007）治疗一定要针对“靶症状”；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。《中国老年期痴呆防治指南》小结BPSD可见于阿尔茨海默病的各个阶段，最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑和易激惹临床上要注意AD与其它老年常见精神疾病的鉴别，特别是按照其它疾病治疗疗效不佳时，应考虑AD的可能BPSD的治疗目标是延缓症状的出现，缓解症状的强度和频率胆碱酯酶抑制剂可以显著改善精神行为症状抗精神病药的使用以小剂量、短疗程为宜《中国老年期痴呆防治指南》第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1