重症急性胰腺炎的诊断及外科手术治疗

重症急性胰腺炎的诊断及外科手术治疗

急性胰腺是一种常见的紧急腹痛，由多种原因引起。在中国，胆道疾病主要是50%以上的胆源性胰腺。西方主要以饮酒为主,占60%。其他原因如十二指肠液反流、创伤因素、胰腺循环障碍、感染因素、药物因素、高脂血症等。根据病理改变及临床表现分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎(重症胰腺炎)。重症急性胰腺炎根据有无多器官功能障碍综合征(MODS)分为Ⅰ型(不伴MODS)和Ⅱ型(伴有MODS)。本文通过对我院2005年至2012年收治的重症急性胰腺炎进行的非手术疗法和手术疗法结果进行对比,总结分析两者不同治疗方法对病情转归的影响。1临床数据1.1胆源性重症急性胰腺结果以性别分布为我院2005年至2012年共收治重症急性胰腺炎56例。其中男36例,女20例,年龄35~78岁,平均56岁。确诊为胆源性重症急性胰腺炎者29例,非胆源性重症急性胰腺炎27例。年龄>65岁患者8例既往患有高血压、冠心病、糖尿病多年。发病前绝大多数有进油腻性食物或饮酒史。1.2并发症和休克发病初期均以上腹痛为主要症状,均伴有不同程度的恶心、呕吐、吐后腹痛不减轻。腹痛的同时,即出现不同程度的腹胀。有5例出现麻痹性肠梗阻的表现。出现不同程度的发热,38~40℃。8例由外院转入时即出现休克。有2例出现Cullen征。8例有休克患者均出现弥漫性腹膜炎伴有血性胰性腹水。胆源性重症急性胰腺炎均出现不同程度的黄疸。1.3腰肋部及充血肉案重症急性胰腺炎,除具有轻型急性胰腺炎的表现外,还应具有下列临床特征:(1)腹膜炎范围广,体征重,腹胀明显,肠鸣音减弱或消失。有腹部包块,偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑,腹水呈血性或脓性;(2)可伴休克;(3)可并发MODS或严重代谢障碍;(4)实验室检查WBC≥16×109/L,血糖升高≥11.1mmol/L,血钙降低<1.87mmol/L,尿素氮或肌酐增高,酸中毒。氧分压(PaO2)下降<8.0kPa,应考虑发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)或急性肾功能不全等。1.4胰腺活检术组患者手术前后并发症和术后灌洗效果本组重症急性胰腺炎共分为两组。采用非手术治疗组共30例。予以禁饮食、胃肠减压、补液、解痉、抑酸、抑酶、抗感染、抗休克等;手术组共26例,积极行术前准备后,于入院72h以内进行胆囊切除、胆总管切开探查、胆道冲洗、T管引流,胃空肠造瘘术、胰腺坏死组织清除、腹腔冲洗引流术。全部患者行术后灌洗,有6例因形成胰腺假性囊肿,3个月后行胰腺囊肿-空肠Roux-en-y吻合术。1例发生胰瘘,经肠内营养加充分引流,半年后治愈。1.5统计学处理本研究采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理,计量资料以ue0af±s表示,组间比较采用成组t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。1.6两组患者并发症发生率比较非手术组30例,死亡16例,病死率是53.3%,有并发症18例,并发症发生率60.0%,与手术组病死率(19.2%)、并发症发生率(28.5%)相比较均高,两组间差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。见表1。2重症急性胰腺外科治疗重症急性胰腺炎,是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症,占整个急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代,多数患者死于早期,直至近10年来,随着重症急性胰腺炎外科治疗的进展,治愈率才有所提高,病死率由过去的60%~80%,下降至目前10%~20%。本文外科手术组病死率19.2%,与报道相符。因此,积极进行外科手术治疗是降低病死率、提高治愈率的有效手段。2.1胆源性重症急性胰腺手术时机选择(1)胆源性重症急性胰腺炎。胆源性重症急性胰腺炎选择手术治疗是目前公认的有效治疗方法。尤其是有胆道梗阻存在的情况下,更应积极早期行手术治疗,解除梗阻。但也有人认为,若无胆道梗阻者先行非手术治疗,使病情缓解并进一步的诊断与治疗。本组实践证明,胆源性重症急性胰腺炎,有时B超或CT检查无法确诊结石或其他原因致梗阻,患者临床上表现有持续发热,黄疸也很明显,术中证实,无结石存在,胆总管探查见胆总管内有黏稠、脓性、絮状的胆泥,清理后胆道予以冲洗置T形管引流,术后患者临床症状很快缓解,一般情况好转。因此,确系胆源性重症急性胰腺炎宜早期手术。本文手术组采取尽早手术,明显降低病死率。(2)胰周和胰腺组织并发感染。这种观点被多数学者接受。也被视为是手术的绝对适应证。临床上,多以抽出脓性腹水或腹水涂片有大量的脓细胞。(3)经非手术治疗,病情恶化。(4)有合并症如胰腺周围假性囊肿或大出血等。本文手术组与非手术组治疗效果在病死率方面存在显著差异。手术组病程术后恢复时间也较非手术组短,且并发症少。2.2降血糖药及降血药术前准备既是保守治疗方法,也是手术前的积极准备。充分的术前准备,对提高手术耐受有很大益处。术前准备包括:禁饮食、胃肠减压、抑酸药(阿托品0.5mg或654-210mg每日2~3次,雷尼替丁50~100mg或法莫替丁40~60mg或奥美拉唑20~40mg每日1次静脉滴注)、抑酶活性药(5-Fu0.5g或醋酸奥曲肽注射液0.1~0.2mg或硫酸加贝酯100~300mg,每日1次,静脉滴注)。同时补充液体(早期宜用晶体液,尤其伴有高脂血症的患者,这样可以改善血液黏稠度,进一步改善胰腺血液循环)。应用抗生素(能通过胰血屏障如喹诺酮类和亚胺培南,厌氧菌选择替硝唑或甲硝唑),维持水、电解质和酸碱平衡,防治MODS。2.3急性胰腺炎并发症的治疗经过积极的术前准备,尽早地选择手术,避免过度的保守治疗而失去最佳手术时机。本组手术组在3d内完成手术(有时是家属方面的原因而延长)。对胆源性重症急性胰腺炎争取行急诊手术,力争在24h内完成。本文手术组胆源性重症急性胰腺炎均在24h内完成手术,术后患者恢复快。对于非胆源性重症急性胰腺炎,经术前准备争取在72h内完成手术。本文手术组死亡5例,除病重的因素外,也因手术时机,在入院1周左右手术,经保守治疗,效果不好,病情恶化,才手术治疗,此时,患者对手术的耐受大幅下降。因此,对于非胆源性重症急性胰腺炎也应尽早手术,清除胰腺坏死组织、腹腔冲洗,这样,可以减少毒性胰性腹水的毒素吸收,有利于减轻患者的临床症状,进一步有利于患者的康复。2.4术后处理及并发症的治疗重症急性胰腺炎,手术宜选择简单、快速、有效的方式,以避免复杂手术,造成过度的创伤而加重病情。胆道手术宜采取胆囊切除、胆总管探查、T管引流。胆囊造瘘不失为病情危重者的选择。另外,胰腺坏死组织和胰周坏死组织清除、腹腔冲洗、腹腔及胰周充分的引流,术后灌洗,对于缓解全身中毒症状是重要有效的手段。胃、空肠造瘘对术后进行肠内营养很有益处。术后,胰腺也可能继续坏死,因此,术中对胰腺坏死组织清除应尽可能彻底,清除至正常胰腺组织,但不可过分强调彻底,以免造成新的损伤。本文手术组有10例出现并发症,再次手术而