改良Bacons直肠癌根治术

改良Bacon’s直肠癌根治术适应症1、 直肠癌的下缘位于腹膜反折处或距离齿线8cm以上及病期较早、恶性程度较低的根治性手术。2、 作为姑息性切除手术，癌肿下缘距肛门在8cm以内，5cm以上，全身情况较好，探查时癌肿已有肝脏等远处转移而局部尚能切除。禁忌症暂无可参考资料。最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。术前准备1、 常规全身检查。2、 作必要的过敏试验。3、 常规备皮。术前注意暂无可参考资料。手术步骤1、 腹部手术与“直肠、肛管经腹会阴联合切除术”手术相同。但为了能将乙状结肠从肛门拖出，需要剪开降结肠外侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，有时甚至需要切开胃结肠韧带及脾结肠韧带，将结肠脾曲游离，始能将结肠拖出肛门外而无张力。在预定切除线处以粗丝线将乙状结肠结扎作为标记。提起直肠，在距离肿瘤下方5cm处另以粗不吸收线结扎直肠。2、 会阴部第1期手术①以大量消毒水冲洗直肠与会阴部，擦干后，用0、1%硫柳汞酊消毒会阴部皮肤及直肠黏膜。②充分扩张肛管括约肌。在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻显露齿线。③用电刀在齿线远端1〜2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和肛管黏膜下肌层，深达内括约肌，用弯头剪刀继续向上剥离到肛提肌平面以上。然后向内向外环形切断肛提肌以上的直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠拖出。④乙状结肠拖出的长度，一般以其上方不吸收线结扎处露出肛门外约5cm为准。然后检查腹腔内结肠及其系膜的张力是否过大，肠管有无扭转，结肠的血循环是否良好。⑤用细可吸收线将拖出的肠壁浆膜和肛管皮肤固定数针，以防结肠回缩。离肛门5cm处切断结肠。在结肠内放一直径约1cm软橡皮管，约10cm深，以利排气。用粗不吸收线在插入橡皮管处的近端约1cm处环绕结肠和橡皮管，紧紧结扎以绞窄肠壁控制肠壁和系膜的出血。⑦橡皮管的末端连接于引流瓶，使粪便不致污染伤口及弄脏床褥。⑧拖出的结肠周围用凡士林纱布及较软的敷料包扎。最后在腹腔内将结肠固定于新的位置。缝合盆腔腹膜。骶前间隙放一双套管引流，从会阴部戳口引出。腹部各层按层缝合。术后7〜10d,待拖出的结肠与周围组织已有初步愈合后，即可行会阴部第2期手术。选用低位腰麻。以肥皂及清水清洗会阴部后，拆除肛门的缝线，离直肠断端下方1cm处切断多余的乙状结肠，以3-0铭制肠线将乙状结肠断端与直肠断端间断缝合。缝合后，水肿的结肠黏膜仍可能突出于肛门外，但经卧床休息1〜2d后，多可回缩至肛门内。并发症1、 尿潴留Miles术后，所有病人均出现程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部内脏整块切除术后或盆腔侧壁骼内淋巴结广泛切除后更为严重。其原因是：①膀胱神经供应的损害：表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨胀感觉消失等。膀胱测压发现在充盈膀胱时压力不断增高，膀胱容量增大，往往无膀胱膨胀和鉴别冷热的感觉。多数病例在留置导尿管、不使膀胱膨胀并严格控制尿路感染下，逼尿肌张力多能逐渐部分恢复;术后2〜3周，在排尿时如能用力收缩腹壁肌肉，并在耻骨上以手法加压，膀胱可能较满意地排空，形成所谓自主性神经原膀胱：最后残余尿逐渐减少，直至60ml以内。②膀胱后移位：直肠切除后，在盆腔后部骶骨前遗留下一个很大的空腔，在仰位时，膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹倾斜移位，使膀胱和尿道成角较正常为显。当病人离床后，排尿困难有时就能好转，因此术后应尽量鼓励病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神经供应的损伤：这可致逼尿肌暂时失去收缩力，若是轻度损伤，如在术后留置导尿管7〜14d，往往能使膀胱收缩力恢复正常。2、 结肠造口的并发症回缩：这是一种少见的早期并发症，多见于肠壁与腹膜开放缝合法，回缩的原因主要是手术时拉出于腹壁外的结肠及其系膜过短或张力过高所致。如属轻度回缩，造口边缘的黏膜尚全部可见时，经换药及手指扩张，防止狭窄，如狭窄严重，宜重建造口。如属重度回缩，造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激体征，应立即手术处理。凡伴有结肠梗阻或肠腔准备欠佳的病人，都不应做开放缝合法。缺血性坏死：多由于合并术后其他并发症，如疝、脱垂及狭窄等，影响了结肠中动脉的血循所致。坏死多为局限性，通常在肠系膜对侧距造口几厘米处，轻者留置观察，黏膜将自行坏死脱落，长出肉芽组织或上皮化自愈。如肠段坏死广泛，应立即再手术处理。切口自造口处斜行向上方延伸，将近端的健全结肠游离后，再拉出至腹壁外造口，并切除坏死肠段。预防的方法，术中对造口段的血运要倍加保护，防止误伤;拉出的结肠及系膜不能有张力或扭曲;腹壁造口处开孔不能太小以至挤压肠壁和系膜。凡并发急性造口脱垂时要积极治疗，避免恶化发生坏死。狭窄：这是一种较常见的后期并发症，多见于外置造口法。由于肠管拖出腹壁外约3〜4cm，腹壁各层都与浆膜层间断缝合，因此浆膜易受粪便、分泌物等刺激而引起浆膜炎，炎性肉芽组织增生，日久瘢痕挛缩，导致结肠造口皮肤平面的环状狭窄。如狭窄在皮肤平面，尚能容纳全部小指伸入时，则每天以手指扩张，多能逐步改善，直至能通过全部示指为度。如狭窄区不能通过小指，多需采用结肠造口修复术，将结肠造口周围、皮肤平面的一圈瘢痕和挛缩组织环形切除，再以铭制细肠线间断缝合肠壁和皮肤边缘。如狭窄在皮肤平面以下的腹壁层，严重者也需手术修复，但若早期用手指扩张也可得到纠正。目前自采用黏膜和皮肤一期缝合的造口法后，狭窄倾向已大为减少。凡采用外置造口者，术后都应早期定期扩张。以防狭窄。3、会阴伤口的并发症会阴部创面出血：早期出血多由于手术时止血不彻底或结扎线脱落所致，骶前静脉丛曾损伤的病例较易发生。如出血较多，输血不能纠正者，应再次手术止血。在全身麻醉下取头低膀胱截石位，拆除全部缝线，用热盐水(50°C)冲洗创面清除血块后，出血点以电凝或缝扎法控制，并加引流。如出血仍不易控制，可用长纱条或碘仿纱布填塞骶前腔压迫止血。术后5〜7d逐渐取出。会阴部创口延迟愈合：常见的原因为创面感染，结扎线等异物的残留，以及引流的外口太小所致。因此会阴部手术尽量用电刀止血，减少异物存留。如术后1个月仍有很深的会阴部窦道，应扩大外口进行详细检查，去除坏死组织和结扎线等异物，并对不健全创面进行搔刮。4、 急性肠梗阻常由于：①未封闭造口肠祥与腹侧壁所形成的空隙，引起内疝。若采用腹膜外结肠造口法，多可避免此并发症。②小肠与造口的结肠或盆腔腹膜等处粘连。术中若将小肠排列好，并将大网膜覆盖好，常可减少此并发症。③盆底腹膜缝合处裂开，小肠脱出。此并发症很少见，若仔细缝合盆底腹膜，多可避免此并发症。5、 肛门外结肠段发生缺血性坏死这是最重要的术后并发症，多由于拉出的结肠血运欠佳或拉出时有张力，尤其是将肠系膜牵拉过紧所致;或由于术后肛管括约肌收缩影响了拉出肠段的血循环。若坏死的范围局限于残留在肛门以外的部分，多不致引起严重后果。若坏死范围延至盆腔内，则将引起盆腔感染及脓肿形成，遇此情况，应立即行横结肠造口术，转流粪便，控制感染；待局部情况好转后，再对回缩的结肠做进一步处理。6、 肛门外结肠段回缩这是由于拉出的结肠段太短，拉出时有张力或拉出的结肠坏死所致。为了避免回缩，手术时应使肛门外血运良好的结肠段长度能达6〜7cm,并避免将结肠牵拉过紧。拉出的结肠一旦回缩至肛管后，往往由于张力的解除和结肠浆膜面与盆腔创面的逐渐粘着，常不需特殊处理，即能和肛管近端逐渐愈合，但这种愈合很易导致结肠肛管靠拢吻合处的环状狭窄。7、 肛门外结肠黏膜外翻多由于肛管齿线以下的皮肤切除过多，或肛门外拉出的结肠切除不足或切除太迟引起。若手术时注意以上操作细节，多可避免。8、 结肠和肛管靠拢吻合处环形狭窄由于肛管括约肌和肛提肌的经常收缩，吻合处的环状瘢痕很易挛缩而导致狭窄，当粪便经常不成形或拉出的结肠曾有回缩时则更易发生。因此术后必须定期做肛管直肠指检，以防狭窄，若有狭窄倾向，则需定期扩张肛管。9、 盆腔脓肿多发生于骶前间隙，由于引流不畅所致。手术后除应注意保持引流通畅外，若出现感染症状，需即时引流。后遗症暂无可参考资料。术后饮食1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。术后护理改良Bacon’s直肠癌根治术术后做如下处理：1、 持续胃肠减压，待肠鸣音恢复人造肛门排气后，可进流食。禁食期间应静脉补液。术后当天最好能再输血1次，以补偿会阴部伤口内血液及血浆的损失。2、 直肠切除后，多数病人有排尿功能障碍，留置导尿管可防止尿潴留和膀胱膨胀，保存膀胱壁的张力，因过度膨胀能使膀胱肌层和壁间神经受到损害，导致长期尿潴留。一般留置导尿管在术后7d左右拔出，拔出后仍需注意观察排尿情况，如排尿困难，或残余尿超过60ml，应继续放留置导尿管。3、 每日更换肛门部敷料，观察肛门外拉出结肠的血运情况，以防其坏死，并注意其有否回缩。每日以30ml温热等渗盐水冲洗橡皮肛管1或2次，以防其阻塞。4、 术后3〜4d去除骶前引流管。5、 待结肠功能恢复后拔除结肠内的橡皮管，并剪除结扎线远端已坏死的肠壁。肛门部敷料有粪便污染时应随时更换。6、 切除缝合7d后，应定期做直肠指诊，每3〜4d1次，以防止肛管结肠靠拢吻合处的瘢痕挛缩而引起的环状狭窄。7、切除缝合后2周，嘱病人每日做多次肛管括约肌收缩锻炼，持续约3个月，以加强括约肌的控制能力。8、如排便过频或粪便过稀，除控制饮食外，应给予抑制肠蠕动和使粪便干燥的药物。注意事项1、 为了使乙状结肠能拉出于肛门外且无张力，左半结肠及其系膜必须有足够的长度。如乙状结肠及其系膜长度不够或血运欠佳，妨碍结肠满意拉出时，可沿左结肠外侧沟的腹膜反折向上剪开，直至脾曲。在分离脾曲时注意勿损伤脾脏下极的包膜和脾曲的边缘动脉。2、 肛门部的手术，首先应用手指将肛管充分扩张，使肛管括约肌松弛，以减轻术后肛管括约肌收缩，减少对拉出的结肠血循环的影响。3、 在肛管黏膜下肌层的深面向上进行解剖时，要特别细心，以免撕破黏膜。4、 结肠拖出后，由