神经外科入院记录表格

住院病历续页姓名性别年龄岁床号住院号PAGE神经外科入院记录住院号姓名性别年龄岁出生年月日婚姻状况职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人关系地址电话病历书写日期病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：现病史：既往史：（有无急慢性传染病史，心脑血管病患，代谢性疾患，血液病，手术外伤史和药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好程度、婚姻及子女健康情况）家族史：（有无类似病患）体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重kg，身高cm病容：发育：营养：智能头部形状头围望扪叩听眼耳鼻口齿颈部抵抗甲状腺淋巴腺胸部心肺腹部脊柱畸形震痛压痛运动限制四肢性征发育皮肤皮下结节血管痣色素沉着其它神经系统检查GCS评分（外伤使用）睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼回答正确吩咐动作呼唤睁眼回答错误刺痛定位刺痛睁眼语无伦次刺痛回缩不能睁眼只能发音肢体屈曲不能言语身体过伸不能运动在相应类型前划√轻型（5-13）中型（9-12）重型（3-8）总评分评级检查时合作情况：合作欠合作不合作意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷精神状态：正常情感反应（）定时定向（）计算力（）记忆力（）幻觉（）其它（）语言：正常失语（运动性感觉性命名性混合性）小脑语言其它姿势及步态：脑膜刺激征：颅神经=1\*ROMANI．嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）=2\*ROMANII．视力：左右视野：正常缺损（双颞侧同向性其它）眼底：=3\*ROMANIII．动眼、Ⅳ.滑车、Ⅵ.外展：瞳孔直径mm形状直接光反应间接光反应调节反应左右眼睑下垂（左右）眼球突出（左右）眼球陷入（左右）眼姿正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震水平垂直旋转眼球浮动眼球运动复现=5\*ROMANV．面部感觉：正常异常（左右第支）角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）张口：正常偏斜（向）咀嚼肌（萎缩无力左右）=7\*ROMANVII．面瘫中枢性（轻重左右）面肌抽搐（左右）周围性（不全完全左右）味觉=8\*ROMANVIII．Weber氏试验：居中、偏（左、右）听敏度（灵敏迟钝左右）Rinne氏试验：气导>鼓导（左右），气导<鼓导（左右）=9\*ROMANIX．=10\*ROMANX：发音（正常嘶哑构音不良）吞咽（正常呛咳不能）软腭及悬雍垂（居中偏）咽反射正常迟钝（左右）消失（左右）=11\*ROMANXI．耸肩：（）胸锁乳突肌萎缩（左右）转颈无力（左右）=12\*ROMANXII．伸舌：（居中偏）舌肌萎缩（）舌肌震颤（）舌肌纤颤（）运动左右利步态：姿势：畸形：自主运动：肌力：肌张力肌营养不自主运动共济运动：指鼻试验：左右，指指试验：左右，指示：左右，轮替试验：左右，Romberg征：睁眼闭眼回缩：左右，跟膝：左右，感觉浅感觉：（触觉、痛温觉）深感觉：（震动、位置觉）精细觉：反射：（震挛++++亢进+++正常++减退+消失――）浅反射腹壁反射上中下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左右病理反射Babingski征Chaddock征Hoffmann征其它左右植物神经系统：皮肤营养：肤色：，毛发：，温度：，水肿：，泌汗：，褥疮或营养性溃疡：皮肤划痕试验：，Horner征：，大小便机能：