高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风hyperuricaemia，HUAandGout高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”痛风已成为常见病Biomed.Res.Int.

2015,7:628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中华内科杂志.2017,56(3):235-248中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已超过1.8亿中国大陆痛风的患病率为1-3%，逐年上升，患病人数已超过8000万中国大陆高尿酸血症患病率地区分布患病率（%）>20%10~20%<10%无数据中国大陆痛风患病率地区分布患病率（%）>1%无数据中国高尿酸血症与痛风流行病学Bone.,2016,84:189-193;

BMCMusculoskel.Dis.,2013,14:363;Arch.Osteoporos.,2015,10:36;Nucleos.Nucleot.Nucl.,2011,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2011,12:31痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：9.1%关节畸形心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5

倍脑卒中↑3

倍，死亡率↑10倍心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源痛风性肾病痛风石是痛风致残、致死的重要原因发生率：中国18%

vs日本1%痛风石高尿酸血症与痛风的危害患者重视程度低，用药依从性差40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%3.9%21.6%81%

81%的患者存在“不痛不治”现象中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine,2017,96(45):e8532.广东医学,2015(19).中国高尿酸血症与痛风管理现状18.9%29.1%38.1%1个月达标率3个月达标率6个月达标率痛风的概述痛风的病因痛风的临床表现痛风的辅助检查痛风的诊断目录CONTENTS01痛风概述概述痛风（Gout）人体内嘌呤代谢异常使尿酸的合成增加和/或排泄减少而导致的代谢性疾病临床特点：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的急性关节炎、痛风石、慢性痛风关节炎、痛风性肾病，可单独或联合存在两类：即原发性痛风和继发性痛风

高尿酸血症不等于痛风

高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状但血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多高尿酸血症是痛风的重要生化基础02痛风病因尿酸代谢•来源•

外源性：食物中蛋白的核苷酸分解（20%）•

内源性：嘌呤合成和核酸分解

（80%）•排泄•

肾脏：最主要，肾小管的再分泌•

肠道肥胖嗜食酒肉，酒精中毒高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病，糖尿病（尤是Ⅱ型），与HUA有相近的易感基因富含嘌呤的食物某些药物高危因素痛风发病的先决条件：高尿酸血症高尿酸血症的成因生成过多型排泄减少型吸收过多型分解降低型发病机制研究证实（1）UA≥600μmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%（2）UA<420μmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸≥540μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁血尿酸越低，痛风复发率越低血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍03临床表现临床表现1.无症状期：高尿酸血症2.急性痛风性关节炎受累关节的红肿热痛和功能障碍3.痛风石和慢性关节炎痛风石是痛风的特征性临床表现4.肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病急性痛风性关节炎多在午夜/清晨突然起病，多剧痛，数小时内出现受累关节的红肿热痛和功能障碍首次发作累及单一关节，单侧第1跖趾关节最常见秋水仙碱治疗后，关节炎症状迅速缓解初次发作常呈自限性多伴高尿酸血症可伴发热确诊依据：关节腔滑囊液或痛风石中偏振光显微镜见双折光的针形尿酸盐结晶临床表现痛风石（痛风结节）和慢性关节炎

临床表现：持续关节肿胀、压痛、畸形、功能障碍好发部位：外耳破溃后难以愈合，很少继发感染特征数个淡黄或白色圆形结节芝麻-鸡蛋大小大者可破溃流出白色糊状物质（尿酸盐结晶）临床表现肾脏病变痛风性肾病（起病隐匿）早期：间歇性蛋白尿中期：持续蛋白尿，夜尿增多（肾浓缩功能受损）晚期：高血压、水肿等（肾功能不全）尿酸性肾石病10%~25%伴有尿酸结石无症状或有肾绞痛、血尿临床表现04辅助检查1血尿酸增高：男>420μmol/L(7mg/dl)，女>360μmol/L(6mg/dl)2尿尿酸增高或正常3X线检查：晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区，周边骨密度正常或增生，界限清晰4关节镜：滑膜微小结节，冲洗液见针形尿酸盐结晶辅助检查辅助检查05诊断1.高尿酸血症（HUA）正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）＞420umol/L（绝经前＞360umol/L）

诊断2.痛风(Gout)中老年男性+家族史/代谢综合征表现、尿酸结石史+诱因、特征性关节炎+尿路结石/肾绞痛发作+受累关节X线典型表现（+SUA高）关节液穿刺/痛风石活检示：尿酸盐结晶

急性关节炎期诊断困难，秋水仙碱试验性治疗有效诊断06痛风治疗治疗要点生活方式干预HUA的治疗Gout的治疗治疗防治目的控制HUA，预防尿酸盐沉积防止急性关节炎的发作防止尿酸结石形成和肾功能损害一、生活方式干预限酒：禁黄、啤、白酒，限红、果酒减少高嘌呤食物的摄入：动物内脏、海产品、红肉类避免剧烈运动或突然受凉：发作期局部制动、患肢抬高减少果糖的摄入：甜饮料、果汁等饮水＞2000ml/日：缩短发作时间、减轻症状治疗控制体重：BMI18.5-23.9kg/m2增加新鲜蔬菜的摄入规律饮食和作息规律运动禁烟治疗肥胖病人应减重，达到BMI的正常范围饮食指南保持健康的饮食习惯完全禁食限制摄入鼓励食用戒烟嘌呤含量高的动物内脏牛肉、羊肉、猪肉；嘌呤含量高的海鲜低脂/脱脂乳制品运动高糖饮料大量天然甜果汁；糖、甜饮料及甜点；盐，包括沙司和肉汁蔬菜多饮水过量饮酒（急性痛风关节炎频发或病情进展期疾病控制不好时禁止饮酒）酒类（特别是白酒和啤酒）治疗二、HUA的治疗目的：控制尿酸在正常水平，防治痛风发作和保护已损害的脏器功能一般治疗：PH＜6.0时碳酸氢钠等适当碱化尿液危险因素防治：肥胖、T2DM、CHD、高血压、血脂异常等降尿酸药物增加UA排泄：苯溴马隆抑制UA合成：别嘌呤醇、非布司他新型药物：尿酸酶、选择性尿酸重吸收抑制剂碱化尿液建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测pH值＜6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解促进尿酸排泄药-苯溴马龙（立加利仙）作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄适应症：HUA、Gout禁忌症：肾功能严重损害(Ccr＜20ml/min)、肾结石不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见用法：常用量25mgqdpo；逐渐增加至50~100mg，qdpo注意事项：大量饮水、碱化尿液（尿PH8时，溶解度增加100倍）治疗抑制尿酸合成药-非布司他机制：竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸适应症：HUA、Gout特点不影响嘌呤、嘧啶代谢的其他酶类。降尿酸作用与别嘌醇相当或略优药疹发生率明显低于别嘌醇用法：推荐起始为40mg/d，必要时2w后可加至80mg/d不良反应：肝功异常、恶心等禁忌：别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用治疗降尿酸药物联合用药单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用重组尿酸酶制剂聚乙二醇重组尿酸酶：用于难治性痛风的降尿酸治疗促尿酸排泄药物苯漠马隆：高尿酸血症与痛风患者一线用药；应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂量25mg/d,2〜4周可增加25mg/d,最大剂量100mg/d；禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇：高尿酸血症与痛风患者一线用药；使用前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是CKD3-4期者；CKD1-2期，起始剂量100mg/d,每2〜4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d；CKD3〜4期，起始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d；CKD5期禁用非布司他：痛风患者一线用药；起始剂量20mg/d,2〜4周可增加20mg/d,最大剂量为80mg/d；合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用；CKD4-5期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量40mg/d选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR>30ml/min)及尿尿酸排出量<3.57mmol/24h的患者抑制尿酸生成药：适用于尿酸生成过多(尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者降尿酸药物的使用原则无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月快速达标在短期内会增加痛风发作Gout的治疗长期控制目标＜360umol/L建议急性期或缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗急性发作期药物治疗秋水仙碱非甾体抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防痛风石的治疗较小者：SUA调控值＜300mol/L，维持1年以上，可逐渐溶解、缩小较大/感染/压迫神经/破溃经久不愈/严重影响生活者：手术治疗治疗及早，足量，见效后逐渐减量秋水仙碱作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1，缓解炎症反应用量：初始剂量1mg，0.5mgq1h/1mgq2h，po；严重胃肠道反应时，静脉用药；疗程7天停药指征：症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻，或最大剂量6mg禁用：肝肾功不全，骨髓增生低下、孕妇及哺乳期妇女治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，消炎镇痛常用药物：双氯芬酸（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）、布洛芬、吲哚美欣、洛索洛芬分散片、美洛昔康片疗程：7天不良反应：消化道症状禁用：肝肾功不全，骨髓增生低下、孕妇及哺乳期妇女治疗糖皮质激素指征：不能耐受NSAIDS、秋水仙碱或肾功能不全者特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳”现象用药：泼尼松：起始