基于河图洛书先天八卦图拓展胰性脑病治疗思路的探讨

基于河图洛书先天八卦图拓展胰性脑病治疗思路的探讨

肺和结肠、脾脏和胃的两个经络、大脑和腹部对应于河图罗书前八卦图上的四值金、六根土、九乾督脉和一昆脉。根据肠道内外相关理论，以疾病的临床疗效为基础，通过现代理论进行了多次确认，得到了国际领导者的确认和支持。结合以往研究结果,本次研究选择急性重症胰腺炎诸多伴发疾病中发病率虽不高,但存在高死亡率、高致残率、高潜在减寿年龄(potentialyearsoflifelost,YLL)及高伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY),符合现代临床流行病学高疾病负担(burdenofdisease)要求的胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE),浅谈基于河图洛书先天八卦图拓展其治疗思路的探讨。1并发症及其发病机制PE首次报道见于1923年,Lowell首次发现在急性胰腺炎患者出现原因不明的精神症状。1941年Rothemich与VonHann描述了一些急性胰腺炎患者并发如定向力障碍、意识模糊、精神错乱甚至幻觉或幻听等脑神经症状,并命名为胰性脑病。近年来胰腺炎发病率逐年增加,且其中急性重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)所占比例呈上升趋势,SAP可引起多种并发症,常见的如急性肺损伤、急性肾功能衰竭、肝损害、肠道衰竭、肠麻痹、休克、心脏损伤、高血糖、电解质紊乱、胰性脑病及DIC等等,可加重病情,甚至危及生命。因此,阐明SAP病因、流行状况、早期干预治疗、减少胰腺及胰外器官损伤、防治多器官功能衰竭等显得尤为重要。SAP发病过程中,细胞因子及炎症介质等引起机体过度炎症反应(systemicinflammatotyreactionsyndrome,SIRS),从而使胰腺出血坏死不断恶化,胰外脏器损伤不断加重,终致多器官功能障碍,其中急性肺损伤(acuteinjuryoflungs,ALI)是患者早期死亡的主要原因,而防治肺损伤成为降低SAP早期死亡率的重要措施。较之其它胰外器官,胰腺炎伴发脑损伤的发病概率明显偏低。据国内外文献的不完全统计,SAP中PE的发病率约为14%,为轻症胰腺炎的7倍,发生PE者病死率在52%~100%之间。PE为胰腺炎(其中以SAP为主)的伴发疾病,其发病机制尚未阐明,其流行病学分析也有待进一步进行。而SAP发病以胆道疾病、高脂血症、大量饮酒为主要原因,流行趋势如年龄分布、城乡分布、性别分布差异具有显著性,这对预防和控制SAP提供了依据,也为以后PE的流行病学分析提供了参照样本。2保肝作用及脑损伤pe的发生机理《易》谓“近取诸身”,乾首坤腹,震足巽股,坎耳离目,艮手兑口,粗举其大略耳。督统一身之阳,任统一身之阴,四六为兑金艮土,非即太阴阳明之相表里乎,肺与大肠相表里,脾与胃相表里也。三七为离火坎水……八二为震阳木巽阴木……任督二脉者,人身之天地定位。肺金脾土,大肠金胃土者,人身之山泽通气……秦越人《难经》四十二难中对脾有如下描述:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤……”孙思邈《千盒要方》卷十五上中也有以下记载:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤……凡脾脏像土,与胃合为腑。”根据上述文献记载,本课题组倾向于现代医学中的“胰”接近于中医学“脾”的观点。故原发病灶胰腺对应足太阴脾经,与足阳明胃经相表里,属于六艮土;ALI对应手太阴肺经,为SAP最易受伤的胰外器官,与手阳明大肠经相表里,属于四兑金;PE一般为SAP晚期伴发的胰外器官损伤,其对应九乾督脉,与经行腹部的一坤任脉相表里。SAP发生后,除原发病灶胰腺受损出血坏死,肺为娇脏,为率先受损的胰外器官,而与之相表里的分别为胃与大肠。多年临床实践证明,运用单味大黄或通里攻下剂口服或灌肠,对于SAP早期胰腺及胰外器官保护功效卓著,均能明显减轻其损伤,降低死亡率,改善预后。而PE较之ALI一般发生较晚,且发生率明显偏低,但死亡率、致残率、潜在减寿年龄及伤残调整寿命年等指标更高。目前对PE发生机理普遍的理解是胰酶进入血液循环,通过血脑屏障引起脑损害,其中磷脂酶A2(PLA2)的作用引人注目。PLA2活化后可将胆汁内卵磷脂转化成溶血卵磷脂,后者有破坏细胞膜磷脂层的特性,通过血脑屏障引起脑细胞脱髓鞘改变。SAP时肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactoralfa,TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等炎性因子可导致血脑屏障通透性增加进而引发PE的作用也不容忽视。脑组织含水量是判断脑组织水肿程度的一个可靠指标。PE典型病理特征是血脑屏障通透性增高、血管源性脑水肿、神经细胞肿胀及脱髓鞘。按河图洛书先天八卦图理解,脾与胃相为表里,对应六艮土,肺与大肠相表里,为四兑金,土金相生,故足太阴脾经疾病先上传至手太阴肺经,同时通过相为表里的足阳明胃经和手阳明大肠经减轻脾经负担,避免单一脏器脾孤军奋战、受损严重,而是多脏器联合御敌,发挥机体自我保护的机能,因此通里攻下剂治疗SAP及保护胰外器官均有效。如果SAP程度过于严重,超过六艮土和四兑金的承受极限,机体会采取火生土消耗阳气的方式缓解压力、保存生命,这时,身为阳脉之海的督脉临危受命,诸阳之会的头脑才会受到侵害。脑为元神之府,在先天八卦图中居于乾首之位,万物之生皆始于阳,万物之死亦终于阳,故PE发病率虽较其他胰外器官明显偏低且时间靠后,但一旦发生凶险万分,死亡率和致残率更高。减轻PE脑组织的损伤程度和降低死亡率,除积极治疗原发和继发病灶的六艮土、四兑金和督脉外,还可从与督脉相表里的任脉入手。任脉为阴脉之海,孤阴不生,孤阳不长,擅补阳者必阴中求阳。经验表明,针刺任脉的穴位,发挥经络的远治作用,能治疗许多神经系统疾病,如针刺会阴可治疗昏迷、癫狂,关元、气海、神阙等治疗中风脱证,中脘、上脘、巨阙、鸠尾、承浆等可治疗癫痫等神经系统疾病。而治疗PE,针刺任脉经行腹部的穴位是否有效,有待于本课题组的进一步实验研究。3造模及模型的制作有关建立PE实验动物模型,学术界颇多争议,目前被广泛接受的主要有两种方式。前者采用胰胆管逆行注入3.5%牛黄胆酸钠(0.1ml/100g体重)的方法建立SAP模型,取造模0.5h后胰腺组织,肉眼观察胰腺组织水肿明显,可见出血坏死和皂化斑,有血性腹水;HE染色后光镜下观察,胰腺组织间质明显增宽,小叶结构破坏,腺泡细胞灶性或大片坏死,坏死区及附近片状出血,大量中性粒细胞和单核细胞浸润,证明SAP模型造模成功。SAP伴发ALI同样采用上述造模方式,造模0.5h后取肺组织,大体观肺脏表面暗红并伴有点片状出血灶,水肿明显;HE染色后光镜下观察,可见肺间质充血、水肿,炎性细胞浸润;肺泡间隔明显增厚,较多的肺泡萎缩,肺泡腔部分融合成肺大泡;毛细血管扩张,充血,局灶性肺泡内出血,证明ALI模型造模成功。PE实验动物也采取相同方法,0.5h后取脑组织,用干湿重法测定脑组织含水量;HE染色光镜下观察、计算20个脑微血管断面聚集附壁的白细胞总数,再求每组均数;取海马组织经前固定、后固定、脱水及包埋后切片观察,电镜下见神经元细胞出现明显的边集现象及线粒体、内质网均出现不同程度的变性,综合上述指标判断PE模型成功。后者参照苗毅等的方法从颈内动脉注入精制猪活性PLA2(0.1ml/100g体重)直接复制大鼠PE模型,其余指标判断方式同前者。本研究选择后者,从颈内动脉注入精制猪活性PLA2制造PE模型,观察sham组(假手术+未治疗)和模型组大鼠的一般情况、脑组织HE染色结果、脑组织髓鞘特殊染色结果,结合模型组脑组织含水量和TNF-α含量、血清TNF-α和IL-6等含量均明显高于sham组(P<0.05),可判断模型复制成功。其原理亦可参照河图洛书先天八卦图,六艮土疾病首先母病传子,传至四兑金,然后子病及母,上传至督脉。因此,由于SAP后ALI首先发生和高发病率,SAP及ALI模型均使用胰胆管逆行注入牛黄胆酸钠无争议;而PE由于发病率明显低于ALI,加之发生时间又较ALI明显偏晚,剂量方式等极难掌握,故如果采取与SAP及ALI相同的造模方式,成功率很难保证,将造成实验动物资源极大浪费,违反实验动物3P原则,并浪费实验时间,很有可能影响全局,故本课题组选择见效快、针对性、稳定性更强的后者。4针刺治疗技术有关表里经相关的研究,首推四兑金肺与大肠相表里理论最为深入广泛。多年来,有关该理论的基础与临床研究,无论是解剖层面、病理研究、生理研究、药理学分析,还是手术路径,已“求思之深而无不在焉”。2009年由北京中医药大学高思华校长任首席科学家的“973计划”项目《“肺与大肠相表里”脏腑相关理论的应用基础研究》,全国各中医药大学和中西医结合研究所积极配合,无锡市中西医结合医院负责承担其子课题《基于大肠腑实肠粘膜屏障破坏与ALI/ARDS发生相关性的肺与大肠相表里相关研究》的基础部分,本课题组也有幸共襄盛举。较之中药,针灸的调节效应既具有即时性和多器官性,又可避免中药的不良反应。故本课题组在无锡市中西医结合医院的研究基础上,选用“肺与大肠相表里”理论指导下的针刺治疗SAP早期ALI大鼠的肺、大肠、脾经相关穴位及其背腧穴。最初研究显示,该针刺能显著减轻SAP时肺组织损伤,抑制肺泡巨噬细胞(alveolarmacrophage,AM)功能,抑制AM分泌TNF-α和下调一氧化氮(nitricoxide,NO)水平;针刺治疗组肺组织诱导型一氧化氮合酶(iNOS)和内皮型一氧化氮合酶(eNOS)mRNA表达量均高于sham组,低于SAP组和针刺对照组,提示iNOS和eNOSmRNA的过量表达可能在SAP肺损伤中发挥起重要作用,针刺能明显抑制iNOS和eNOSmRNA在肺组织中的过量表达。最近研究显示,针刺治疗组6h后血清巨噬细胞炎症蛋白-2(macrophageinflammatoryprotein-2,MIP-2)含量,以及肺与大肠组织中MIP-2mRNA表达水平均低于SAP组和针刺对照组,提示针刺对SAP早期肺损伤的保护作用,可能通过抑制肺与大肠组织MIP-2mRNA的过度表达,降低血清MIP-2含量来发挥;针刺治疗组、SAP组及针刺对照组大鼠血清MIP-2的含量,与肺、大肠组织MIP-2mRNA表达水平之间均呈正相关。本课题组根据先天八卦图理论和上述研究基础,设计针刺干预的实验步骤为:对照组在PE造模术后0.5h,取督脉相关穴位:大椎、哑门、风府、百会、上星、神庭、水沟等,以及脾经穴位及其背腧穴,分别为地机、阴陵泉、三阴交及脾俞等,针刺0.5h后起针;针刺治疗组于造模0.5h后,在此基础上,加刺任脉部分穴位:会阴、关元、气海及中脘等,0.5h后起针。通过观察各组大鼠的一般情况、脑组织HE染色结果、脑组织髓鞘特殊染色结果,脑组织含水量和TNF-α含量、血清TNF-α和IL-6含量等指标,判断疗效,并探究原理。5加刺一乾督脉穴位治疗脑胶病的研究几千年前的传统中医针灸曾站在世界医学前列,为广大劳苦大众解决身心苦痛,扁鹊、华佗、张仲景、孙思邈及李时珍等代代名医传承,为中医药事业的发展倾尽毕生心血,使得中国传统医药不仅没有像某些国家的民族医药一样湮没