慢性心力衰竭的中西医治疗

慢性心力衰碣中西医治疗北京大学第一医院梁文郁写在课前的话慢性心力衰竭是临床上很常见的疾病之一，本病有较复杂的临床症状，本病的治疗不仅可以采用西药治疗，同时，中医药的使用有利于疾病的治疗。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进慢性心力衰竭在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、慢性心力衰竭的概述与诊断慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于不同的病因引起心脏排血量绝对或相对低于机体代谢需要和心室充盈压升高，临床上出现以组织血流灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种疾病。慢性心力衰竭一种复杂的临床症状群，是一个缓慢的过程，是大多数心血管疾病的最后归宿，也是最主要的死亡原因。慢性心力衰竭发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭预后严重，据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管疾病的20%,但死亡率却占40%。引起心衰的基础心脏病，在西方国家主要以高血压和冠心病为主，在我国引起心衰的基础心脏病。慢性心力衰竭具有三个临床特征，分别为心排血量不足、组织血液灌注减少、肺循环和/或体循环静脉系统淤血。慢性心力衰竭基本病因有原发性心肌损害及心脏负荷过重。原发性心肌损害包括有缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷过重分为压力负荷过重和容量负荷过重。压力负荷过重：指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加。见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。容量负荷过重：指心脏舒张期所承受的容量负荷增加。见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流；左右心或动静脉分流性先天性心血管病；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进等。

慢性心力衰竭的诱因有感染、心律失常、过度体力劳累或情绪激动、治疗措施不当、电解质紊乱和酸碱平衡失调及其它。感染以呼吸道感染为最多，其次为风湿热，在儿童风湿热则占首位，女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常诱发心力衰竭。心律失常特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）。过度体力劳累或情绪激动，如妊娠、分娩、暴怒等。治疗措施不当有如输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快过多，洋地黄过量或不足。电解质紊乱和酸碱平衡失调：酸中毒、低钾血症、低镁血症、低钙血症常见。其它：出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。慢性心力衰竭的类型分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。慢性心力衰竭临床表现：左心衰竭临床表现为呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害的症状。体征表现为肺部湿性罗音、心脏扩大、P2亢进、舒张期奔马律。右心衰竭临床表现有消化道症状（如腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等），劳力性呼吸困难。体征表有水肿、颈静脉征、心脏体征。水肿首见于低垂部位，对称，为可压陷性。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大、腹水、黄疸。心脏体征表现为三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭临床表现为右心衰继发于左心衰，肺淤血症状减轻，左、右心衰同时出现，肺淤血往往不很严重。慢性心力衰竭实验室和其他检查内容包括X线检查、超声心动图、心电图检查、放射性核素检查、心-肺吸氧运动试验、血液动力学监测、六分钟步行距离。X线检查对于心功能不全的诊断有一定帮助，可示心影大小及外形的改变。肺门血管影增强、上肺血管影增多、KerleyB线可提示肺淤血；右下肺动脉增宽可提示肺动脉高压；肺门呈蝴蝶状可提示急性肺水肿。超声心动图能估计心脏功能，比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。心电图检查有助于心脏基本病变的诊断，如左室肥大、右室肥大、心房增大、心肌劳损、心肌缺血、心肌梗死及心律失常。放射性核素检查有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速率（反映舒张功能）。心-肺吸氧运动试验是在运动状态下测定患者对运动的耐受量。临床血液动力监测最主要的内容是通过漂浮导管直接测量心搏出、心内各腔压力、体循环压力及阻力。根据得出的压力数据和曲线，来说明

患者左右心室的前后负荷及心肌收缩状态，其较能准确和全面测量心功能状态。现在监测还多包括血气分析。六分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰，经治疗后仍小于300米者预后不良。慢性心力衰竭诊断结合综合病因、病史、症状、体征及客观检查。慢性心力衰竭鉴别诊断，与支气管哮喘鉴别：根据发病年龄、有无过敏史、基础疾病、症状、体征与心源性哮喘鉴别。与心包积液、缩窄性心包炎鉴别：根据病史、心脏体征及周围血管征进行鉴别，超声心动图可确诊。与肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别：根据病史、体征进行鉴别，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。慢性心力衰竭有何临床表现？其如何诊断？慢性心力衰竭有何临床表现？其如何诊断？二、慢性心力衰竭的西医治疗（一）概述慢性心力衰竭治疗的观点过去认为是不可逆的、终末期过程。目前认为慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷,可以有真正的生物学的改善。慢性心力衰竭治疗原则和目的包括提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重为治疗的关键；降低死亡率和住院率。去除或缓解基本病因包括原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能II级及以上，主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。血性心肌病心力衰竭伴心绞痛，左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉重建术改善心功能。去除诱发因素包括有控制感染特别是呼吸道感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快心室率，纠正贫血、电解质紊乱，注意是否并发肺梗死。除此，需改善生活方式，降低危险性，如戒烟、戒酒、减重；控制高血压、高血脂、糖尿病；低盐、低脂饮食，重度心衰应限水；鼓励动态运动，可小坐、步行，避免做用力的长时间运动；注射疫苗预防感染。

（二）药物治疗慢性心力衰竭药物治疗中已列为标准治疗或常规治疗的药物有四种，分别为利尿剂、ACEI抑制剂、B受体阻滞剂、地高辛。联合应用可一和三的联合应用，或者一到四的联合应用。慢性心力衰竭药物治疗适应证：1.利尿剂适用于有液体潴留的全部心衰患者。ACE抑制剂用于全部心衰患者，除非有禁忌证。3.b受体阻滞剂用于无液体潴留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证。4.地高辛适合于缓解症状时加用。利尿剂的应用：利尿剂应用于所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，必需应用利尿剂。使用利尿剂从小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，体重每日减轻0.5T.0kg。一旦病情控制，以最小有效量长期维持。利尿剂应与ACE抑制剂、B阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。利尿剂应用不良作用有：电解质紊乱、神经内分泌激活及低血压和氮质血症。ACE抑制剂（ACEI）的应用：ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所有心衰患者均应给予ACEI治疗，除非有禁忌证或不能耐受。ACE抑制剂（ACEI）的应用从很小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，直到目标剂量或最大耐受剂量，无限期、终生应用。ACEI的不良反应：低血压，肾功能恶化，高血钾，咳嗽，血管性水肿ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应者（如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭）、妊娠妇女、对ACEI过敏者。具有下列情况者须慎用ACEI:1）双侧肾动脉狭窄。2）血肌酐水平显著升高（＞225.2mol/L或3mg/dl）。3）高钾血症（＞5.5mol/L）。4）低血压（收缩压V90mmHg）:需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。B受体阻滞剂的应用：1）病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证。2）无液体潴留、近期（4天）内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者。3）EF值下降的NYHAI级心衰患者。4）近期心肌梗死的患者。B受体阻滞剂使用注意：需从极低剂量开始，每隔2-4周剂量加倍，直至靶剂量或最大耐受量。治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜＜55bpm/min。使用B受体阻滞剂必须监测以下情况：1）低血压，2）

液体潴留与心力衰竭，3）心动过缓和房室传导阻滞。B受体阻滞剂使用禁忌证：1）支气管痉挛性疾病。2）心动过缓（HRV60bpm/min）。3）二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。4）有明显液体潴留者，需大量利尿者，暂时不能应用。B受体阻滞剂的临床注意要点：①应尽早应用，不要等到其它疗法无效时才用。②应在ACEI和利尿剂的基础上加用B受体阻滞剂，洋地黄亦可应用。③B受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。运用B受体阻滞剂应告知患者：①症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。洋地黄制剂的应用：应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACEI和B阻滞剂联合应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级患者。地高辛的使用方法：目前多采用维持量疗法（自开始即使用维持量的给药方法），0.125-0.25mg/天。纠正过去洋地黄制剂必须使用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。对于70岁以上或肾功能受损者，宜用小剂量，0.125mgqd或qod。必要时可采用较大剂量（为控制心房颤动的心室率），0.375-0.5mg/d。洋地黄的不良反应：心律失常，胃肠道症状，神经精神症状。不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。另外，无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下者。洋地黄中毒的处理：1）立即停药：补钾、补镁（肾功能衰竭、高血钾、窦房阻滞、窦性停搏、11°-111°AVB禁用）。2）抗心律失常：利多卡因、苯妥英钠、阿托品，一般禁用电复律、严重的心动过缓、111°AVB药物治疗无效时可考虑临时人工起搏。3）洋地黄特异性抗体：抗地高辛抗体（ADA）主要用于地高辛药物中毒的解救，是治疗洋地黄中毒的重大进展。其他慢性心力衰竭药物如醛固酮拮抗剂、AII受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、环腺苷酸（cAMP）。醛固酮拮抗剂：拮抗肾素-血管紧张素系统的生物学治疗手段之一，常用药物螺内酯。All受体阻滞剂（ARB）不是心力衰竭的一线药物，仅用于不能耐受ACEI的患者。钙拮抗剂（CCB）:不适用于心衰治疗。环腺苷酸（cAMP）:依赖性正性肌力药，短期应用有良好的血液动力学效应，不应长期使用。些？心力衰竭治疗建议概要（不同心功能分级心力衰竭患者的治疗）：NYHA心功能I级:控制危险因素；ACEI。NYHA心功能II级：ACEI；利尿剂；［3受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能III级：ACEI；利尿剂；3受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能W级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用3-受体阻滞剂。些？慢性心力衰竭药物治疗种类有哪些？各类药物治疗的适应证及禁忌证有哪三、慢性心力衰竭的中医治疗（一）概述慢性心力衰竭属于中医“心悸”、“怔忡”、“咳喘”、“痰饮”、“水肿”、“积聚”等范畴。中医无“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全称，但有心衰的记载。《素问・逆调论》写到“若心气虚衰，可见喘息持续不已”。汉代张仲景提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”。支饮表现“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”；心水表现为“身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴”，并在伤寒论创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等。《圣济总录・心脏门》中提出了“心衰”一词，“心衰则健忘，心热则多汗”。《医参》“主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”慢性心力衰竭病因：1.感受外邪：感受风寒、风热、风寒湿邪，侵袭于肺，经久不愈，伤及肺气，肺虚及肾，肾不纳气，咳喘倚息不能平卧，肾虚水泛而水肿。或风寒湿客于经络、关节而为证，痹久内舍于心而为心痹，复感于邪，血运不畅而见瘀血，水肿。2.痰热壅盛：由于痰热壅盛，肺失清肃，久咳耗伤肺气，由肺及脾、肾，致水液气化输布不利。瘀血阻络：心气不足，心阳不振，心脉瘀阻而为胸痹，瘀不化水，水饮内停，上凌心肺。先天不足：先天禀赋不足，心肾阳虚，气血运行不畅，瘀血阻滞脉络。慢性心力衰竭的诱因：情志过激、劳累过度、饮食不节、新感外邪。慢性心力衰竭起病缓慢，逐渐加重，以心为本，涉及肺脾肝肾；病性为本虚标实，虚实错杂，本虚以气虚、阳虚为本，标实以血瘀、痰浊、水饮为主。慢性心力衰竭病机：心阳气虚是导致心衰发生的直接原因。气邙日）、血、水病变构成了心衰病理实质内涵。气邙日）虚-血瘀-水停的演变则是其病变规律。初以气邙日）虚为主，偶见阴虚者；后逐渐发展到气虚无力运血，或阴虚脉道不充，则成血瘀；最终导致阳气不足，水津失于气化运行，则结于体内而成痰浊水饮。慢性心力衰竭病机转化决定因素在于原发疾病、正气强弱及正邪消长变化，心气不足，鼓动无力，则血行不畅而留于心；心脉瘀阻，肺瘀水结，肺气不降，不能平卧，呼吸短促；心病及肾，气不化水，水道不通而为水肿；脾为统血之脏，火不生土，则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶等；肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之机，血结于内则肝脏肿大。（二）辨证分型慢性心力衰竭辨证分型常见证型有：心气不足、水邪上泛、痰热壅盛、气虚血瘀、阳虚水肿、阳虚气脱、气阴两虚。心气不足：多见于早期。心主血脉，而百脉朝会于肺，故心气不足可引起肺虚不能主气或肺气不足影响到心气虚；心神失养而悸动不安；气机出纳失常而短气；动则气耗，故活动后加重，气虚不能帅血充养四肢百骸则乏力，舌淡脉虚数等。水邪上泛：气虚日久，心阳不振，肺、脾、肾三脏阳气不足，水液代谢失常，或积于上，或聚于中，或留于下。若水邪上泛凌心犯肺，扰动心神，肺失肃降，则怔忡，气急，倚息不得卧，甚则喘促，咳出大量稀白色泡沫痰；或肺气不降，血随气逆，而咯粉红色泡沫痰。脉疾，苔滑，亦为水邪上犯之象。痰热壅盛：多见于痰饮咳喘患者，由于外邪袭肺，郁而化热，痰热内蕴，故见痰黄而稠；痰热雍肺，肺失通调，水液不能下输膀胱，泛溢于肌肤，或肺气受耗，由肺及肾，气化不利，故小便赤，下肢浮肿；肺气失于肃降，故喘促不能卧；外邪入里化热，故发热口渴；苔黄腻，脉滑数，均为痰热内蕴之象。

气虚血瘀：气虚无力助血运行，血液瘀滞，心神失养则心悸怔忡；脉络瘀阻，故颈部青筋暴露，胁下癥积疼痛，或两颧紫红，唇甲青紫；瘀阻水停，故下肢水肿；气血虚弱，故面色晄白，神倦乏力；唇青舌紫，脉沉涩或结代均为血瘀之象。阳虚水肿：多见于年老、体弱久病之人，以心肾阳虚为主。阳虚水湿不化，则尿少水肿，甚则全身浮肿，胸水，腹水。心失所养，肾摄纳，水邪上凌，则心悸怔忡，气喘不得卧。阳虚不能达于四肢，则畏寒肢冷。阳虚脾失温熙，脾运失司，则脘痞，食少，便溏，舌淡胖大。阳虚气脱：心衰后危重阶段。阳虚极甚，失于温运，心无所主，喘促不得卧，甚则气不得接续，额汗如珠，脉细欲绝；阳虚不能温养四末，故形寒肢冷，颜面暗灰。气阴两虚：心气阳虚日久损及心阴，出现气阴两虚证，以致心悸气短，乏力，口干，咽燥，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数无力。慢性心力衰竭以虚、痰、瘀、水是本病的中心环节，故补虚、祛痰、化瘀、利水是本病的治疗大法。可根据病情配合运用。1.心气不足：主症：心悸怔忡，气短自汗，肢倦乏力，动则加重，舌质淡，脉虚数。治法：益气宁心。方药：养心汤加减。人参、黄芪、五味子、白术、炙甘草、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、当归、川芎、半夏。水邪上泛：主症：心悸气短，咳喘气急不得平卧，咳吐大量稀白色泡沫痰，烦躁汗出，尿少浮肿，舌唇紫暗，苔滑，脉数疾。治法：泻肺利水。方药：小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶苈子、大枣。痰热壅盛:

主症：身热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多色黄而稠，下肢浮肿，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，利水消肿。方药：清金化痰汤合千金苇茎汤加减。黄芩、知母、桑白皮、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、浙贝、瓜萎、桔梗。气虚血瘀：主症：心悸怔忡，胸胁满闷，胁下癥积，疼痛不移，或两颧紫红，唇甲紫绀，颈部青筋暴露，浮肿尿少，或面色晄白，神倦乏力，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉弦、涩或结代。治法：益气活血，化瘀利水。方药：补阳还五汤合五苓散