神外医师基本功经大脑纵裂入路开颅术TheNeurosurgicalAtlas系列

神外医师基本功--经大脑纵裂入路开颅--Terorgcltas系列概论经前纵裂或后纵裂入路开颅术通过大脑纵裂的自然间隙为中线镰旁深部及脑室旁结构提供了手术路径。尽管在这个自然间隙操作有很多优点，例如最小限度的牵拉及损害脑组织，但是操作空间狭小而且。该开颅术在冠状缝的周围（行前纵裂入路时）或在中央小叶的后方（行顶上纵裂入路时）进行，这样可以保护位于冠状缝后方3m。牺牲大的矢状窦旁桥静脉可能导致静脉性脑梗死及偏瘫。可以通过动力牵拉或重力牵引（患者取侧卧位）及早期释放脑脊液（腰大池及脑室外引流）将半球从中线部位移开，从而尽量避免使用固定牵开器。改良经大脑纵裂入路可以突破通过该区域的手术入路的传统局限。图1的病变而言，提供了更灵活的操作角度。同侧纵裂入路的改良降低了处。在本章节，笔者将着重描述经纵裂入路的优化及其改良的手术技。证该入路可处理的典型病理类型包括镰旁脑膜瘤、大脑半球内侧的胶质瘤、大脑前动脉远端动脉瘤、转移瘤、动静脉畸形和第三脑室前。对于三脑室后部的占位，开颅术应以冠状缝为中心且需要在更后方进行胼胝体切开术。丘脑后部肿瘤和主体向上生长的松果体区占位使用后纵裂经胼胝体静脉间（在大脑内静脉周围进行操作）入路也是。处理胼周动脉瘤时使用该入路取决于动脉瘤与胼胝体膝部的相对位置关系。当动脉瘤的位置低于胼胝体膝时，优先选择低位经纵裂入。经纵裂入路中处理病变外侧边界是受限的，对于主要累及同侧丘脑或尾状核的病变，笔者不建议使用此入路进行手术。对这些位于侧。项处理一些大型肿瘤如镰旁脑膜瘤，术中脑脊液引流可使脑组织松弛，便于游离肿瘤，且有利于术中早期阻断大脑镰层面的肿瘤血供。由于在分离纵裂间隙时通常并不进入基底池和脑室，因此选择腰椎穿的.用MI静脉血管成像（MRV）或者计算机断层扫描血管成像（A）检查。尽管结扎上矢状窦前13的相关静脉结构被认为是安全的，但是仍存在严重的静脉性梗死的风险。因此，必须尽可能减少骚扰和牺牲这些静。如果镰旁肿瘤上方有大量引流入矢状窦的粗大窦旁静脉，结扎这些静脉是不明智的；相反此时可以选择对侧经纵裂经-大脑镰入路。镰旁脑膜瘤的手术通常无须结扎上矢状窦，但是如果发现肿瘤侵润矢状。照静脉输注甘露醇。如果留置腰椎穿刺引流，可在开颅时逐渐释放3。剖。图2为稀少。因此，经纵裂入路开颅术绝大部分在冠状缝前进行以避开这种重要的静脉。一支粗大的额叶引流桥静脉刚好位于冠状缝后方（图片由，Jr。图3：纵裂间隙上面观。牵开右侧额叶暴露双侧大脑前动脉（A）远段和胼胝体，与扣带回皮质相比胼胝体呈亮白色（上图）。双侧扣带回的皮质彼此之间很紧密地贴附在一起，因此可能被误认为是。胼缘动脉可以作为寻找胼周动脉的路标。注意到该视野（左下图）中并未牺牲任一桥静脉，而是通过松解周围的蛛网膜获得的显露。胼由ALnr提。术图4线结构（右下图），然而侧卧位（左下图）可通过重力作用牵引使同侧大脑半球移位。处理胼周动脉瘤时，患者头部伸展（后仰）以便于控制前交通动脉和胼胝体膝部之间的血管近端。处理肿瘤时，应使病变。图5的曲颈（左图）。病变的位置与胼胝体膝部的关系决定了颈部后仰的角度。室间孔处的胶质囊肿需采用经胼胝体入路（右图）。经胼胝体入。图6或者马蹄型皮瓣（绿色）切开。切口线的位置取决于病变的确切位置。前23后13。上矢状窦上方骨瓣移除后，可以用大脑镰上的牵引缝线将静脉窦向侧方牵开以扩大大脑间纵裂通道。U型切口对于大型肿瘤更为合适。需。图7肿瘤（右图）。神经导航对设计开颅及胼胝体切开很有帮助。注意骨孔选在静脉窦的上方，且部分暴露静脉窦使得在硬膜打开后可以轻柔牵转。图8：在完成静脉窦上方的两个颅骨钻孔后，笔者使用d剥离子把硬脑膜从骨瓣的颅骨内板上大致分离开，尤其是静脉窦上方的硬脑膜。骨瓣切开时应把静脉窦上的颅骨切开放在最后，如果发生静脉窦损伤时可以及时打开骨瓣。矢状窦上覆以长条速即纱或者明胶海绵用来止血。腰穿脑脊液引流可以使矢状窦和硬膜从颅骨。图9底U型-镰上方的牵引线将矢状窦向侧方翻转以扩大纵裂间隙。可牺牲一些小的桥静脉，但是要保留粗大的桥静脉。注意重力牵引便于术区大脑半球图。图1：沿大脑完成硬下部的分离在扣回层面着中线找到同侧胼缘动脉（上图）。该动脉确定了中线分离的界面，外科医生可以沿着该动脉，通过精细的锐性显微外科分离技术对贴附的扣。图1：注扣带（小箭）与胝体（箭头在颜色的差别。贴附非常紧密的扣带回皮质可能被误认为胼胝体。胼胝体呈亮白色，在周边的皮质组织中很显目。腰穿释放脑脊液会更易于纵裂内分。图1：在线成的胼周脉间充分暴胼胝。向前广泛的锐性分离扣带回周围粘附的蛛网膜，从而对大脑半球内侧的牵拉最小化。有时，胼周动脉被移位至一侧或者可能粘连在一起，使分离变。图1开露室间孔和脉络膜、大脑内和丘纹静脉。神经导航可以指示胼胝体切开的精确位置。如果透明隔疝入术区且阻挡了脑室内的视野，可以行透明隔开窗以解除疝入使术野清晰。这种疝是由双侧侧脑室在室间孔处的.图1行T，并用留置缝线将大脑镰瓣牵开（插入图）。这种斜线路径的入路（绿色箭头）增加了侧方的手术角度。上方简图展示了经后纵裂跨大脑镰。颅止血完成后需要水密缝合硬脑膜。覆于上矢状窦的速即纱或明胶海绵可不必移除。如果术中侧脑室已被打开，应在术后行短暂的脑室。项术后患者在进入普通病房前，应在重症监护病房观察12天。必须避免高血压和过量使用麻醉剂。脑室造瘘引流管通常在术后第二天拔除。经训·术中患取卧位助重力引但会一术者有侧脑。·