【直肠癌术后患者个案护理6000字（论文）】

一例直肠癌术后患者的个案护理目录32085_WPSOffice_Level2摘要 114605_WPSOffice_Level2关键词 114605_WPSOffice_Level11临床资料 2160_WPSOffice_Level21.1一般资料 29316_WPSOffice_Level21.2身体评估 232085_WPSOffice_Level31.2.1生命体征： 214605_WPSOffice_Level31.2.2评估结果： 218827_WPSOffice_Level21.3各项检查、检查结果及异常原因 226865_WPSOffice_Level21.4目前用药 3160_WPSOffice_Level31.4.1哌拉西林钠舒巴坦钠： 39316_WPSOffice_Level31.4.2盐酸氨溴索： 318827_WPSOffice_Level31.4.3艾迪注射液： 3160_WPSOffice_Level12目前治疗方法与效果 39316_WPSOffice_Level13个案护理 418827_WPSOffice_Level14小结 723971_WPSOffice_Level24.1讨论 718575_WPSOffice_Level24.2护理体会 826865_WPSOffice_Level1参考文献 9摘要本文通过1例直肠癌的个案护理，针对患者存在的护理问题制定并严格实施了护理措施，分别采用抗感染、缓解疼痛、造口皮肤保护、心理护理、延续性护理等护理措施，探索并总结相关护理措施对患者所存在护理问题的应用效果，为今后直肠癌的护理提供参考。关键词：直肠癌；个案；护理案例介绍1临床资料1.1一般资料临床科室急诊科患者姓名缩写ZZH年龄42岁性别男体重（kg）69kg身高（cm）169cm体重指数24.16饮食（医嘱）禁食护理级别Ⅰ级入院医疗诊断直肠癌；行乙状结肠造瘘术治疗后1.1.1主诉：1个月前出现无诱因的粘液血便，大便似面条样，大便频繁，腹部疼痛。1.1.2既往史：糖尿病史长达5年，长期口服二甲双胍治疗；无其他明显疾病，有长期饮酒史。1.1.3家族史：无家族遗传性疾病，父母已亡故，育有一儿一女，在妻子随同下入院。1.1.4现病史：1个月前出现无诱因的粘液血便，大便似面条样，大便频繁，腹部疼痛，入院被诊断为“直肠癌”，接受诊治并行直肠切除术乙状结肠造瘘术治疗，术后给予1级护理，禁饮食。1.2身体评估1.2.1生命体征：T：37.4℃；P：84次/分；R20次/min；BP127/72mmHg1.2.2评估结果：面容正常、神志清楚，皮肤黏膜无黄染、无皮疹及皮下出血，患者皮下无结节，皮肤弹性不佳，身体重要部位未见淋巴结肿大，头颅大小外形无畸形，角膜无溃疡，双侧膝盖反射及跟腱反射活跃，双侧巴氏征为阴性；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音、心音有力，心率齐；腹部稍微膨隆，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张1.3各项检查、检查结果及异常原因1.3.1CT检查：直肠壁不均匀增厚，与乙状结肠交界区肿块形成，大小约4.0×4.0×4.2cm，浆膜面膜糊，周围筋膜密度增高，直肠周围间隙受侵，盆腔多发淋巴结肿大，腹腔积液1.3.2肛诊：距肛缘上6cm处肠道呈环形狭窄，质硬，手指套有少量血性粘液，直肠病灶显现。1.3.3直肠镜检：隆起型直肠癌；1.3.4病理检查：显示为直肠粘膜腺癌。1.4目前用药1.4.1哌拉西林钠舒巴坦钠：采用静脉滴注，成人每次2.5g或5g，每12h一次，滴注时间30~60min，疗程7~14d，需根据病情需要调整疗程，属于复方制剂，具有广谱抗菌作用，发挥抗菌效果，主要用于直肠癌患者术后预防性抗感染，用药不良反应包括皮疹、头疼、寒颤、消化道症状等症状，严重时可发展为全身性感染或过敏性休克症状。使用前应该先进行皮试，使用过程中一旦出现过敏性症状需考虑立即停药，并给予抢救，此外，该药还可能引起出血，故而需尽早做凝血检测，并观察有无异常出血表象，同时避免以抗凝血药、溶栓剂合用，尤其对于有出血倾向的患者更应注意。1.4.2盐酸氨溴索：采用雾化吸入方式进行给药，每次15mg，分2~3次/d给药，为无色澄明液体，具有粘液排除和促进分泌物溶解的特点，主要用于给患者祛痰，用药不良反应可见胃部灼热、少见过敏，雾化时需注意给氧速度调节，如果氧流量过大，可导致雾流过急、雾量过大，容易引起憋气、胸闷、呛咳等不适。1.4.3艾迪注射液：于术后2周开始采用静脉滴注，控制滴速开始为15滴/min，无明显不适后逐渐调整为50滴/min，属于中成药，具有辅助治疗作用，不良反应较少，极个别可出现皮疹、发热、胸闷等症状，接瓶前后给予0.9%氯化钠注射液冲洗输液管，避免艾迪注射液在输液管内与其他药物混合。2目前治疗方法与效果入院后给予一级护理，禁止饮食，第三天在全麻后行直肠癌切除术，将远端直肠封闭，近端乙状结肠造瘘，受侵回肠肠段切除，回肠端侧吻合，肠粘连松解，乙状结肠悬吊，术中肿瘤经特殊处理后腹腔引流，术后给予心电监护、鼻导管吸氧，给予胃肠减压、抗感染治疗，改善凝血并给予补液、抑酸等处理，伤口敷料干燥、无外渗，造口黏膜红润无水肿，术后1周改流质饮食，下地活动，观察半个月后一般情况良好、无特殊治疗，予以出院。3个案护理3.1护理问题：感染：与患者经过手术治疗后，细菌沾染或者放射性直肠炎导致的肠道细菌紊乱，免疫力下降有关。3.1.1护理目标：积极进行抗感染护理，改善患者炎症因子表达3.1.2护理措施：需要采用抗生素进行抗感染治疗，合理用药较为关键，尤其是患者长期使用抗生素，应对其肠道菌群进行敏感度培养，然后根据药敏试验结果选用合适的抗生素进行治疗，本例患者由于对哌拉西林钠舒巴坦钠还保持一定的敏感度，故而采用该药进行治疗，但该药还可能引起出血，故而需尽早做凝血检测，并观察有无异常出血表象，同时避免以抗凝血药、溶栓剂合用，对于患者早期出血状况应给予关注，尽量在早期给予对症处理。另外患者由于刚做完手术，机体抵抗力较低，病原菌的入侵也会导致感染，因此要在接触患者前后洗手，饮食方面注意卫生，管道应进行严格消毒换洗后投入使用，患者所用被单、衣物等生活用品可高压灭菌消毒，其所住病区应注意定时清洁和消毒，病区地板保持清洁，物品可用含氯消毒液（500mg/L)消毒液擦拭，每天用多功能空气消毒仪消毒空气30min，并定期进行全面的清洁消毒。3.1.3护理评价：经过抗感染护理后，患者感染症状得到明显恢复，体内血清炎症表达因子恢复正常。3.2护理问题：腹痛：与肠道粘膜水肿、充血有关。3.2.1护理目标：缓解患者疼痛，改善其术后生活质量。3.2.2护理措施：疼痛是癌症患者最主要的症状，在给予患者评估疼痛中了解患者的疼痛性质及程度，针对患者的疼痛制作止痛方案，患者主诉疼痛为腹痛腹胀，主要来源于肠梗阻。虽然患者的疼痛症状主要是肠梗阻导致肠道停止正常排气排便，致使腹部胀痛，但患者属于癌性肠梗阻，因为阿片类药物是癌性患者止痛的首选药物，由于阿片类药物有便秘的副作用，为避免肠梗阻症状的加重，应禁止使用阿片类药物为患者止痛。遵医嘱使用止痛药。腹泻明显者可用止泻药，严重时暂停放疗，按医嘱给予补液治疗及保留灌肠。调整不适当的镇痛方案，注意观察药物引起的不良反应，对胃肠道产生解热镇痛刺激作用。一味的采用镇痛药物进行镇痛让患者过于依赖药物镇痛效果，因而我们为避免患者药物依赖成瘾还通过非药物方式进行辅助镇痛，根据患者的喜好，给予患者听喜欢的音乐，应用转移注意力的方式，缓解患者因肠梗阻造成的不适感。给予患者腹部芳香按摩治疗，选择患者喜欢的精油味道，通过应用精油按摩腹部的方式及香薰的方式，按摩法主要依靠对患者皮肤刺激作用对患者疼痛进行安抚和缓解，通过身体动量均匀拍击疼痛区域，促进疼痛部位血液循环，加快该部位感受变化，使得患者在心理和生理上起安慰和镇痛作用；情感支持疗法则对患者进行积极引导，激发他讲述以前事情的兴趣，尤其是对其过去人生中觉得产生辉煌的事件表达出浓厚的好奇感，于是患者沉迷于讲述自己过去的故事，对于疼痛不会过分专注，从而在一定程度上缓解了疼痛。3.2.3护理评价：经过上述疼痛护理，在一定程度上缓解了患者疼痛，使得其术后更积极配合医护工作，改善术后生活质量。3.3护理问题：造口附近皮肤损伤，主要由于饮食和护理不当引起3.3.1护理目标：保护造口皮肤，调整患者饮食。3.3.2护理措施：一般在肠鸣音恢复后，如腹胀可开放人工肛门，使得患者向造口侧卧位，腹部切口采用塑料腹膜妥善封闭，基底部用凡士林油纱保护，肠管用油纱覆盖，如有污染应当及时更换。造口附近皮肤应当随时采用盐水棉球进行擦洗，保护局部皮肤干燥，必要时可在造口周围涂抹氧化锌或通过烤灯照射预防皮炎的发生。患者恢复饮食后可以流质饮食为主，如全流、半流、软食、一般食物等，另外还应给予高碳水化合物、高蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，以提高体内抵抗和组织修复能力，不仅应该保证食物材质的流质、易消化，还应以补充患者住院所需营养为主，牛奶、大豆牛奶、米汤、多种汤、果汁等应作为主要成分，每天8~10顿饭，每餐200~250毫升，进食应以少吃多餐为主，进食速度适宜减慢，为了避免刺激伤口出血，要适当降低所吃食物的温度。住院患者进食温度应掌握在25~30℃，如果温度过高会增加口腔内血管扩张，伤口疼痛加剧等，但若温度过低又会引起胃肠痉挛、消化不良、腹胀、腹泻等。3.3.3护理评价：患者在经过皮肤护理后造口皮肤损伤得到改善，大便性状逐渐规则，腹泻频率减低。3.4护理问题：焦虑：与术后应激、身体形象改变有关。3.4.1护理目标：对患者进行心理护理，改善患者心理状态，提升其疾病治疗信心。3.4.2护理措施：从入院开始，护理人员需要要用真诚的语言和友好的态度帮助患者正确处理病情，了解病情，并且使得患者处于身心均感到舒适的环境，不让声音或视线方面感到不适。护理人员应该认真服务患者，给他们留下好的第一印象，耐心倾听患者的投诉，给予他们完全的同情和理解。一方面需要指导患者进行自身调节，减轻直肠癌术后造口的恐惧感，更加积极面对生活，另一方面需要鼓励患者与家属之间多沟通交流，让患者家属更加理解患者的病情变化以及心理状态，从而能够给予患者更多的精神支持，帮助患者稳定个人情绪和自身心态，保持乐观向上的人生态度。加强对个人和个人问题的指导，针对患者的心理障碍，制定不同的心理护理方案，对患者进行药物教育，使用讲解、演示和宣传材料，指导心理护理，及时有效地进行评价和指导。为患者提供一般医学知识、病因、用药及副作用，帮助患者减轻心理紧张，具有乐观和积极的态度。另外可对相应的心理学方法进行应用，认知行为疗法属于积极心理干预方法，能够改善患者认知，纠正其疾病态度，帮助患者寻找自身产生负性情绪的原因，并实现对自身情绪的调节；焦点解决模式建立在患者对自身资源的利用上，能帮助其简历里可行的个体思维方式的具体目标，从而帮助其利用积极正面经验找到解决问题的方法和力量。3.4.3护理评价：经过上述心理护理，患者焦虑心理得到良好的缓解，保持良好的心态下成功出院。3.5护理问题：患者出院后相应的个人护理需求难以满足3.5.1护理目标：采取延续性护理对患者出院后护理需求进行满足，改善其自我护理情况。3.5.2护理措施：采取延续性护理对患者出院后自我管理提供医护服务，包括电话随访、社交网络随访及移动app等，移动平台APP具有资源集中、专业化等优势，可通过APP获得文字、图片、语音、视屏等具有留言和发送信息的功能，更加掌握了解患者病程，从而为患者和家属提供个性化的护理建议。电话随访可每隔一周进行，随访内容主要包括患者生活状态及精神状态，生活状态包括自我活动能力、造口恢复情况、消化道不适是否仍然存在等，精神状态包括患者是否存在焦虑、抑郁、自闭等情感障碍。可根据患者出院时具体情况决定是否安排一名随访护士，互相添加微信后对有疑虑患者进行线上解答，帮助患者在不适或复发的第一时间完成确诊。同时定期检查造口功能及卫生清理情况，对存在异常的地方予以指导。网络信息管理主要是通过建立微信公众号方式对患者健康信息进行建档，患者在公众号客户端将自己每日饮食、锻炼及造口清洁情况录入公众号中，再由医生或护士在公众号另一端对患者具体情况进行查探，除了嘱咐患者随诊，还应通过平台发布大肠癌永久性造口术后出院患者注意事项等相关知识，督促患者和家属进行积极学习。后期还可通过公众号调查问卷方式对患者及家属的意见和需求进行了解，对于造口感染或是消化道不适进行及时反馈护并进行积极改进护理措施。构建医院和社区医疗护理发散网络，让具有专业知识、临床经验丰富的护理专家走出医院，深入家庭和社区，为更多的患者提供更专业、规范的护理服务。医院在做好与社会和家庭的对接后，以患者为中心的护理方式就是保证延续性护理质量的关键。3.5.3护理评价：经过上述延续性护理，患者出院后造口相关护理有更加科学的指导。4小结4.1讨论直肠癌属于消化系统恶性肿瘤，在我国的发病率逐年上升，每年新确诊的患者达140万，病死率在肿瘤死因中排名第二，每年以4.2%的速度增长，目前外科手术是治疗该病的重要方式，其中肠造口术是临床应用较多的术式之一，对缓解患者临床症状，降低吻合口瘘等手术并发症具有重要意义[1]。然而部分患者接受该手术治疗后会存在永久性的结肠造口，为患者带来了巨大的心理负担，故而针对此类患者需在术后给予相应的护理干预。本研究对一例直肠癌患者进行术后护理[2]。随着经济发展及生活改善，我国居民饮食结构中肉类占比的提升较为明显，导致直肠癌发病率也居高不下，仅次于肺癌和胃癌。目前直肠癌的临床治疗包括手术治疗、放化疗、靶向治疗及抗血管生成治疗，首要治疗方法还是手术及放化疗治疗。外科手术治疗又包括两类，分为保肛手术和结肠永久性造口术，以经腹部会阴联合直肠癌根治术为国际上所共同支持的低位直肠癌治疗方式，一般在左下腹作一永久性乙状结肠单腔造口，从而解决患者排粪问题，这种手术虽然是一种致残手术，影响了患者身体完整性，但实现了对患者大肠病变部位的根治性切除，使得患者得到痊愈并延长其存活期，因而对于大肠癌患者来说十分必要。据统计当前临床不少于一般的患者需要完成永久性结肠造口手术，而此时对于患者造口的护理就显得尤为重要[3]。肠造口患者由于肛门的缺失，排泄物我那个网需要通过造口来排出人体，但腹壁在控制排泄物时缺少一定节制性，导致造口周围皮肤污染，患者常需要针对这一系列的问题进行长期的自我管理，而自我管理能力也是影响患者生存期及全面适应能力的重要因素。陈婷等[7]的研究调查显示，造口患者在出院后脱离医护人员的监视，有关造口护理、饮食、运动或心理等方面需要众多的信息支持和干预，但传统的延续性护理方式难以满足患者需求从而导致其预后不佳[4]。故而合理的护理及延续性护理方式对于改善患者预后有重要意义。4.2护理体会在直肠癌患者的治疗中情绪变化是很重要的因素。在进行药物治疗的同时，不仅要从病因入手做好药物治疗，还要在社区干预护理中注重