内科学教学课件：冠心病

冠心病目的与要求掌握心绞痛型冠心病、隐匿型冠心病、缺血性心肌病、猝死型冠心病、急性冠脉综合征的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治措施熟悉冠心病的危险分层及冠心病影像诊断的新进展了解动脉粥样硬化的病因和发病机制；冠心病的发生机理目录

动脉粥样硬化

冠心病的概念冠心病的分型稳定型心绞痛冠状动脉疾病的其他表现形式

急性冠脉综合征概述动脉硬化:泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。小动脉硬化；动脉中层硬化；动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化

Atherosclerosis(AS)

动脉粥样硬化的病因病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB动脉粥样硬化的病因病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者不健康饮食习惯遗传因素A型性格同型半坡氨酸胰岛素抵抗动脉粥样硬化的机制发病机制损伤反应脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆目录

动脉粥样硬化冠心病的概念冠心病的分型稳定型心绞痛冠状动脉疾病的其他表现形式急性冠脉综合征左冠状动脉（前降支）（回旋支）正常冠脉供血区域定义冠状动脉粥样硬化性心脏病:因动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病冠状动脉性心脏病：因动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病目录

动脉粥样硬化的概念和机制

冠心病的概念

冠心病的分型稳定型心绞痛冠状动脉疾病的其他表现形式分型1、隐匿型或无症状型冠心病2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死分型

慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合征CIS）：

稳定型心绞痛

缺血性心肌病

隐匿性冠心病急性冠脉综合征（ACS）：

不稳定型心绞痛（UA）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

目录

动脉粥样硬化

冠心病的概念冠心病的分型

稳定型心绞痛冠状动脉疾病的其他表现形式稳定型心绞痛定义也称劳力性心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上由于心肌负荷增加引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧综合征稳定型心绞痛定义发病机制心肌摄取血氧含量

冠脉血流量收缩压心率氧供氧耗冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗稳定型心绞痛稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、体力劳动、情绪激动痛在当时稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失<20分钟稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油稳定型心绞痛定义发病机制临床表现

部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次体征平时一般无异常体征发作时可见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗有时出现第三或第四心音奔马律可有暂时性的心尖部收缩期杂音心绞痛的分级根

ccs分级：Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷或醒后数小时内发生心绞痛，一般情况平地步行200m以上或登楼一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况平地步行200m内或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：轻微活动或静息状态下可发生心绞痛病例分析患者男46岁，因发作性胸痛2个月入院，近2个月来每于追赶公交车时出现胸骨后痛，压迫性，休息后缓解，持续时间不超过5分钟危险因素1吸烟20余年，20支/日

2、高血压病史5年患者的诊断及进一步检查

冠脉造影结果狭窄处置入支架后冠心病常用检查心电图超声心动图核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描（OCT）分数血流储备（FFR）心电图(ECG)1.静息心电图2.心绞痛发作时ECG3.心电图负荷试验4.动态心电图

典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.05mV

，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。

发作时心电图变异型变异型

Holter常连续记录24小时心电图。1无症状心肌缺血2冠脉痉挛心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.

★阳性标准：ST段水平型或下斜型

压低≥0.1mV持续2分钟

★疼痛发作、室性心动过速、血压

下降：停止运动

★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳

定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常、不能除外主动脉夹层者。

心电图运动负荷试验适应症：有不典型心绞痛症状冠心病患者预测预后，评价治疗效果指导治疗策略的选择心脏超声心室腔大小心室壁厚度心脏瓣膜室壁运动负荷超声心动图核素心肌灌注显像心肌灌注显像负荷心肌灌注显像正电子发射计算机断层显像（PET）核素运动负荷核素药物负荷试验冠状动脉增强CT检查（CTA）2000年4排CT应用于冠脉检查当今320排可以评价管腔和管壁那些人适合:阴性预测值高那些人不适合：年轻、女性、心律不齐、心动过速、支架内再狭窄、肌酐增高、正在服用二甲双胍、心功能不全特殊情况：钙化、冠脉变异、桥血管CTA冠状动脉造影

冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查难以确定的患者和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断。有创，手术平均死亡率低于0.1%。冠状动脉造影血管内超声IVUS通过导管技术将微型化的探头置入血管腔进行显像，可提供血管的横截面图像，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，被认为是血管检查的新的“金标准”。

IVUS富含脂质斑块：低回声钙化病变：声影纤维斑块：中等回声光学相干断层扫描（OCT）近红外线光源优势：分辨率是IVUS的十倍，准确识别不稳定斑块、小的夹层，评价支架内膜增生劣势：穿透力差6-7mm（IVUS10-15mm）

OCTFFR：在狭窄的基础上获得的最大血流量

与理论无狭窄存在时的最大血流量比值

FFR真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响，评价病变狭窄程度界定值为0.75诊断冠心病易患因素（仅有不够）典型发作性胸痛表现发作时心电图改变进一步检查的选择心源性胸痛：急性心肌梗死、主动脉夹层、重度瓣膜病、心肌病、心肌心包炎、X综合征、心脏神经官能症肺部疾患：肺栓塞、胸膜炎、肺炎、纵隔肿瘤、气胸消化道疾病：反流性食道炎、食管裂孔疝、溃疡、胰腺炎、胆囊结石、食管功能紊乱神经肌肉疾病：肋间神经痛、带状疱疹、骨软骨病等鉴别诊断稳定型心绞痛治疗治疗目的—缓解症状、提高病人生活质量、延长或逆转动脉粥样硬化进程，降低死亡率。治疗原则—改善冠脉血供、减轻心肌耗氧及治疗动脉硬化

一、发作时治疗：（一）休息，保暖（二）药物治疗

硝酸甘油 消心痛 5-单硝酸酯起效

1-2min舌下 2-5min舌下

30min口服

30-60min口服持续时间

30min2-3hrs舌3-5hrs口长生物利用度 55%贴膜 40-60%下舌 100%口服l 20-30%口服首过代谢

有

有 无 脂溶性

活性代谢产物

无 IS-2-MN 无

IS-5-MN 剂型喷雾舌下/静脉/贴膜膏

喷雾口服/静脉

口服/静脉

二.缓解期治疗：

1.硝酸异山梨酯①作用机制：扩张动静脉→回心血量↓→前后负荷↓；扩张冠脉，促进侧支循环形成。②剂型：消心痛：10mg,tid,po。长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇③副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。

2、β受体阻滞剂：

①作用机制：HR↓,心肌收缩力↓→心肌耗氧↓;②剂型：非选择性β阻滞剂选择性β1受体阻滞剂③副作用：缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。

3、钙通道阻滞剂：

①

作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使→冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；→全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量↓；→抑制心肌收缩力。②

剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。③

副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。4.联合用药：

硝酸酯类可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用；

β受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。5.调脂药物已知：

HDL-C水平与冠心病发生危险呈负相关

LDL-C增高是冠心病的主要危险因素推测：

HDL具有抗动脉粥样硬化作用结论：积极应用他汀类调脂治疗明显降低冠脉事件及死亡

6、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷

7、代谢类药物：曲美他嗪

8、新进展药物：窦房结抑制剂-伊伐布雷定冠脉扩张剂-尼可地尔新型抗血小板药-替格瑞洛

经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前 PTCA术后冠心病外科冠脉搭桥目录

动脉粥样硬化的概念和机制

冠心病的概念冠心病的分型稳定型心绞痛

急性冠脉综合征冠状动脉疾病的其他表现形式急性冠状动脉综合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）67不稳定型心绞痛和

非ST段抬高型心肌梗死

定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）68临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似

程度更重

持续时间更长

休息时也可发生不稳定型心绞痛严重程度分级

（Braunwald分级）严重程度定义1年内死亡或心梗发生率%Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%Ⅲ级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%49危险分层GRACE评分

年龄

充血性心力衰竭史

心肌梗死史

静息时心率

收缩压

血清肌酐

心电图ST段偏离

心肌损伤标志物升高

是否血运重建

不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层项目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（＞20分钟）静息性胸痛长时间（＞20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（＜20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁年龄＞70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置＞0-2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT＞0-1μɡ／L)轻度增高（即0-01＜cTnT＜0-1μɡ／L)正常71治疗治疗原则：即刻缓解缺血

预防严重不良反应后果措施：抗缺血治疗抗血栓治疗

根据危险度分层进行有创治疗

普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠比伐卢定抗凝治疗74

急性ST段抬高型心肌梗死定义：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死机制

不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞粥样斑块内出血血管持续痉挛76心肌病变冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕77

先兆：

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现心力衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰

Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿

Ⅳ级有心源性休克79一、心电图：有进行性改变(一)、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置心电图及实验室检查80三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋81心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后84一、心绞痛二、主动脉夹层三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、急性心包炎鉴别诊断85治疗

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死86

再灌注心肌治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)87经皮冠状动脉介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)溶栓疗法

无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将错过再灌注时机，如无禁忌症应立即行本法治疗

3紧急冠状动脉旁路搭桥术死亡率明显高于择期CABG术目录

动脉粥样硬化的概念和机制

冠心病的概念冠心病的分型稳定型心绞痛急性冠脉