甲状腺相关性眼病

甲状腺相关性眼病甲状腺相关眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。TAO绝大部分由Graves病（97%）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO；

故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)更为确切。TAO流行病学发病机理临床表现与诊断严重度判断活动性判断治疗原则及方法流行病学TAO的发病率受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16。未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将达到40%。TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO。发病机理遗传因素自身免疫环境因素发病机理（一）遗传因素家系研究方面：

国内多项研究显示GD符合常染色体显性遗传，以多基因遗传为主。特异基因研究方面：

中国人HLABw46为GD易感基因。细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因：

与TAO敏感性相关。发病机理（二）免疫因素共同抗原学说

甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素（TSH），甲状腺过氧化物酶等。

TAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。发病机理眼外肌抗原

70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。细胞免疫

至少有三种细胞参与了TAO发病过程，即B细胞、T细胞、眼眶成纤维细胞。

TAO病人血清中存在多种细胞因子异常，如IL-1Ra、sIL-2R等。

细胞免疫途径眼眶后组织高表达TSHRT淋巴细胞细胞因子成纤维细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后脂肪浸润球后眼外肌水肿浸润眼眶氨基葡聚糖TAO释放识别刺激转化

分泌？发病机理（三）环境因素吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。可能机制：1.吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；

2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；

3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达；

4.香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。

临床表现症状体征Graves眼病的体征与症状眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩CourtesyofDr.PetrosPerros1.眼睑征

2.眼球突出

3.眼球运动障碍、复视

4.角膜病变

5.视神经病变

Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009辅助检查甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科检查眼部超声眼眶MRITAO的诊断确立突眼的存在排除其他导致突眼的疾病了解突眼的严重程度确定突眼的活动性确立突眼的存在甲亢等甲状腺疾病史临床表现影像学检查TAO诊断标准

参照Bartley的TAO诊断标准：若有眼睑退缩+下列任一项，即可做出TAO诊断。1.甲状腺功能异常；2.眼球突出（突出度≥20mm，突出度相差＞2mm）；3.眼外肌受累（眼球活动受限、CT发现眼外肌增粗）；4.视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）；

TAO诊断标准

参照Bartley的TAO诊断标准：若无眼睑退缩：

1.必需具备甲状腺功能异常

2.合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、视神经功能障碍）

3.排除其他类似症状。TAO的鉴别诊断假性眼球突出炎症性眼球突出肿瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病变所致眼球突出慢性全身性疾病TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）TAO（CAS）活动性分级：1.自发性眼球后疼痛感2.眼球运动时伴有疼痛3.眼睑充血4.眼睑水肿5.球结膜充血6.球结膜水肿7.眼阜水肿以上各点各1分，共7分，CAS评分≧3为TAO活动。积分越高，活动度越高。治疗治疗甲状腺疾病处理突眼甲状腺疾病的治疗原则-维持甲状腺功能状态平衡临床甲亢——药物、放射性碘治疗、手术——正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。亚临床甲亢——治疗与否存在争议甲减——补充眼病治疗时机病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标。Bartley观察120名TAO患者，89%病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）及时转诊病情变化的病人

出现下列情况，需立即转诊：症状：1）不明原因的视力下降；2）单眼或双眼色觉变化；3）眼球突然“突出”病史。迹象：1）明显的角膜混浊2）眼睑闭合不全3）视乳头水肿眼病的治疗一般疗法药物治疗手术疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗一般治疗低盐、低碘饮食保护眼睛高枕卧位利尿剂戒烟突眼药物治疗免疫调节剂糖皮质激素（给药途径与用药方法）环孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）细胞因子拮抗剂生长抑素类似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次）

突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗

（最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法）

免疫抑制作用非特异性抗炎作用抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)

抑制GAG合成原理

糖皮质激素的用药途径和方法口服法局部注射法常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）常用方法如下：（1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉冲疗法。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。目前建议方案为：甲波尼龙500mg，每周1次，共6周，然后改为250mg，每周1次，6周结束。一个疗程12周，甲波尼龙的总剂量4.5g。（2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、更多，不主张常规使用。突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症：

1.结核2.活动性消化道溃疡

3.严重肝病4.严重糖尿病

5.严重高血压6.青光眼

7.骨质疏松8.感染

9.严重低钾血症10.严重精神病史

11.心肾功能不全12.新近胃肠吻合手术

13.妊娠、产褥期14.癫痫在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。突眼药物治疗（其他免疫抑制治疗）高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素联合治疗。突眼药物治疗（生长抑素治疗）抑制细胞因子生长抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可减轻组织炎症改善眼肌运动障碍减少氨基葡聚糖生成常用奥曲肽、费用昂贵。眼眶放射性治疗激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗相对敏感。机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：线性加速器适应症：浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周治疗效果：确切手术疗法1.眼减压术严重的眼球突出引起角膜损伤；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；患者难以接受外貌改变；2.眼整形术眼外肌手术眼睑手术TAO治疗流程所有TAO患者轻度TAO中重度TAO威胁视力TAO眼局部对症处理随访观察眼病无活动眼病活动眼病无活动静滴糖皮质激素治疗2周无改善及时眼眶减压术眼病仍活动眼病无活动药物/放射治疗眼病无活动康复治疗康复治疗药物/放射治疗康复治疗病情加重甲状腺相关性眼病应注意哪些问题？1.注意用眼卫生2.保护眼睛3.避免加重双眼负担具体措施1.外出时应佩戴深色眼镜以避免强光、紫外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。2.睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和多泪、复视现象。3.局部冷敷减轻双