消渴肾的中医防治方案

消渴肾的中医防治方案消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期能够表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期能够表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至能够表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。【病因病机】本病是由于消渴日久迁延不愈而致。先天禀赋不足，久病体虚，或用药不当，失治误治等原因所致。1、 正虚为本，虚致浊瘀：《内经》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，加之消渴日久，日久耗气而致气阴两虚，肾气不固，精微外泄，可见尿频、尿多、尿浊。2、 失治误治，损致浊瘀：随着病情发展或治疗不当，肾元进一步受损，生理情况下，精气的蒸腾气化靠“胃游溢精气”、“脾散精”、“肺通调水道”、“小肠分清别浊”，用药不当、失治误治，脏腑功能紊乱，以致气血津液代谢障碍，形成湿、浊。瘀、毒等病理产物，损伤肾络，发为DN。3、 肝郁致病，郁致浊瘀：或情志不遂，“肝主条达”，“肝主疏泄”，肝郁则气滞，亦会影响气血津液的运行，痰浊瘀血等病理产物由内而生，损伤肾络，加之《内经》曰：“肝肾同源”，肝之疏泄影响肾之固摄，可见尿频、尿多等症。综上，笔者DN是由于“三因归一”，病位在肾，正虚为本，湿浊瘀毒为标。正如《景岳全书》曰：“五脏所伤，穷必及肾”，肾元亏损，肾阴不足，而致气阴两伤，精微不固，可见多尿、夜尿频；脾肾气虚，水湿气化不利，水液滞留，泛溢肌肤发为水肿；肾体劳衰，肾用失司，气血俱伤，血脉瘀阻，浊毒内停，终致肾之衰败，五脏受损，升降失衡，三焦阻滞，水湿浊毒泛溢，导致气机逆乱之关格。【诊断要点】一、 临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。临床诊断依据如下：（1） 有明确糖尿病病史；（2） 尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）33mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）330mg/24h（20ug/min）。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3〜6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；（3） 糖尿病视网膜病变；（4） 排除其他原因引起的肾损害；（5） eGFR（CKD-EPI公式）＞30mL/min/1.73m2。二、 鉴别诊断。本病应与鼓胀相鉴别，二者可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症先单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或伴见轻度肢体浮肿。而本病则头面或下肢先肿，继及全身，面色咣白，腹壁亦无青筋暴露，故可鉴别。【辨证论治】一、 肺脾气虚证症状：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：健脾益肺推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。黄芪、党参、白术、山药、茯苓、白扁豆、熟地、黄精、炙甘草等。二、 脾肾两虚证症状：面色萎黄，气短懒言，乏力困倦，腰膝酸软，脘腹胀满，大便稀溏，夜尿清长。舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治法：补气滋阴方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、茯苓、生地、山萸肉、丹皮、山药、泽泻、白术等。三、 肝肾阴虚证症状：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。治法：滋补肝肾证方药：一贯煎合六味地黄丸加减。生地、沙参、当归、枸杞、麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。四、 脾肾两虚证症状：面色萎黄，气短懒言，乏力困倦，腰膝酸软，脘腹胀满，大便稀溏，夜尿清长。舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治法：健脾益肾方药：理中汤合右归丸加减。熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、制附子、肉桂、党参、白术、茯苓等。【临证备要（或注意事项）】一、 糖尿病的早期诊断和治疗对预后关系重大。糖尿病在出现微量白蛋白尿之前，严格控制血糖，即有可能延缓微量白蛋白尿。出现微量白蛋白尿之后，严格控制血糖、血压、血脂及蛋白质的摄入，配合ACEI或ARB治疗，避免使用肾毒药物，仍可有效延缓肾脏疾病的进展。二、 在糖尿病的治疗中，自始至终应以降糖为首要。强化降糖可能可以延缓糖尿病肾病的发生和进展，但应严密监测，避免低血糖的发生。三、 中药辨证治疗能辅助西药降低血糖，又能减少降糖药物的剂量。对于轻症的糖尿病，在控制饮食基础上，使用中药治疗能达到一定的治疗效果。糖尿病早期多为肝肾阴虚型，可予滋养肝肾，如知柏地黄丸加减；若伴高血压者，多为阴虚阳亢型，可予杞菊地黄丸或镇肝息风汤。蛋白尿增加伴下肢浮肿时，多为气阴两虚，可予生脉散加减。水肿加重，伴氮质血症时，多为阴阳两虚，可予金匮肾气丸加减。但糖尿病肾病本身为肝肾阴虚、气血不足之体，不宜过用温补，可选用平补致温阳之药，如菟丝子、杜仲，补骨脂等，并特别注意选用生地、知母、地骨皮、天花粉等可治疗糖尿病的药物。四、 糖尿病肾病以气阴两虚为主，但湿热和瘀血也是糖尿病肾病的主要病理因素，而且往往贯穿病程的始终。瘀血内停与湿热交阻每使病情加重，在辨证分型的基础上，酌加活血化瘀和清热利湿的药物，往往有助于病情的缓解。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。五、对本病的肾功能不全患者，在降糖、降压，严格饮食治疗及调整水电解质和酸碱平衡基础上，配合以大黄为主的中药辨证论治，对延缓肾功能进展有一定疗效。【中医特色疗法】一、 针刺：1、体针：治法：清热润燥，养阴生津。取相应背俞穴及足少阴、足太阴经穴为主。主穴胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪；配穴上消口渴多饮者加太渊、少府；中消多饥者加内庭、地机；下消多尿口干者加复溜、太冲；阴阳两虚者加关元、命门；合并视物模糊者加光明，头维，攒竹。其中胰俞为奇穴，位于第8胸椎棘突旁开1.5寸，是治疗本病的经验效穴。肺俞培补肺阴。肾俞、太溪滋补肾阴。三阴交滋补肝肾。脾俞健脾而促进津液的化生。操作主穴用毫针补法或平补平泻法。配穴按虚补实泻法操作。2、耳针：选胰、胆、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肺、屏尖、胃等穴。每次以-4穴，毫针用轻刺激，或用揿针埋藏或用主不留行籽贴压。二、 灸法:取艾条点燃后，在穴位上方约10-30mm处熏灸，一般每穴10min左右，至皮肤温热发红，而不至皮肤灼伤。可选择足三里、气海、关元、肺俞、脾俞、肾俞等，每日1次，3周为1疗程。三、 穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木香；便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。四、 穴位注射：选选心俞、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞或相应夹脊穴、曲池、足三里三阴交、关元、太溪。每次选取2-4穴，使局部产生酸胀感即为得气，以当归或黄芪注射液或以等渗盐水，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，每穴注射药液为0.5〜-2ml。五、 中药熏洗：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至1000〜2000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为41°C左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位。六、 中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入42^温水中浸泡5分钟，病人左侧卧位，屈膝成80度角，润滑肛管后用灌肠器连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入10〜15cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复，灌入全部药液以后再注入温开水5〜10ml。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。七、 饮食疗法：可选用用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等；健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等；滋阴培元中药食疗调养，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等；淡渗利湿、药食同源中药食疗调养，如意苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌生冷、油腻之品。八、 药茶疗法：可辨证选用中药代茶饮，如益气养阴之黄芪、玉米须、糯稻根等；行气解郁之玫瑰花、合欢花、玳玳花、陈皮等。忌生冷、油腻之品。九、 其他：可辨证选用经络导频治疗仪、红光照射等中医外治疗法。【经验方及医院制剂】经验方：芪蛭二黄汤黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草。适用于糖尿病肾病早期多属肝肾气阴两虚，湿瘀内阻。此期一般水肿不明显，多伴有高血压及视网膜病变。方中山茱萸、黄精滋补肝肾；黄芪、太子参、天花粉、麦冬益气养阴；水蛭、大黄、益母草、玉米须活血祛瘀利水；黄连、地骨皮清热除烦。诸药合用，共奏滋补肝肾，益气养阴，活血利水之效。【中成药辨证应用】一、百令胶囊主要成分：发酵虫草菌粉。功能主治：补肺肾，益精气。用于肺肾两虚引起的面目浮肿，夜尿清长，慢性肾功能不全的辅助治疗。现代药理：具有防治药物肾毒性所致的肾小管损伤，修复受损肾小管上皮细胞，抑制肾小球系膜细胞增殖的作用。用法用量：百令胶囊一次2克，一日3次，口服。二、 金水宝胶囊主要成分：发酵虫草菌粉。功能主治：补益肺肾、秘精益气。用于肺肾两虚，精气不足，神疲乏力，不寐健忘，腰膝酸软，慢性肾功能不全见上述症候者。现代药理：可有效改善肾病肾病患者血管内皮功能、细胞因子水平，增强抗氧化能力；从而起到减少蛋白尿及改善肾功能的作用。用法用量：金水宝胶囊一次0.99克，一日3次，口服。三、 黄葵胶囊主要成分：黄蜀葵花。功能主治：清利湿热，解毒消肿。用于慢性肾炎之湿热证，症见：浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻。现代药理：可减轻或消除肾小球免疫性反应的作用，明显减低尿蛋白的排泄量，并可以有效改善肾功能，升高血白蛋白。用法用量：黄葵胶囊一次2.5克，一日三次，口服。四、 芪药消渴胶囊主要成分：西洋参、黄芪、山药、生地黄、山茱萸、枸杞子、麦冬、知母、天花、五味子、五倍子、葛根。功能主治：益气养阴，健脾补肾。用于2型糖尿病（属气阴不足、脾肾两虚证）的辅助治疗。证见：气短乏力、腰膝酸软、口干咽燥、小便数多；或自汗、手足心热、头眩耳鸣、肌肉消瘦、舌红少苔或舌淡体胖等。现代药理：能有效降低尿蛋白，保护肾功能，延缓糖尿病肾病的进展。用法用量：每次2.4克，一日3次，口服。五、 尿毒清颗粒主要成分：大黄、黄芪、桑白皮、苦参、白术、茯苓、白芍、制何首乌、丹参、车前草等。功能主治：通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。用于慢性肾功能衰竭氮质血症期和尿毒症早期，中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。现代药理：可改善肾脏病理变化，稳定残存肾功能，保护细胞膜，清除氧自由基；降低血肌酐、尿素氮、稳定肾功能，延缓透析时间；对改善肾性贫血，提高血钙、降低血磷也有一定作用。用法用量：尿毒清颗粒每日4次，6、12.18时各服用5克，22时服用10克。六、 海昆肾喜胶囊主要成分：褐藻多糖硫酸酯。功能主治：化浊排毒。用于慢性肾功能衰竭（代偿期、失代偿期和尿毒症早期）湿浊证，症见恶心、呕吐、纳差、腹胀、身里困倦、尿少、浮肿、苔厚腻。现代药理：可改善内皮细胞功能，纠正T淋巴细胞亚群失衡，保护肾功能，明显缓解患者症状。用法用量：每次0.44克，每日3次，餐后1小时口服。七、津力达颗粒主要成分：由人参、黄精、麸炒苍术、苦参、麦冬、佩兰、黄连、知母、淫羊藿（炙）、丹参、粉葛、荔枝核、地黄、何首乌（制）、山茱萸、茯苓、地骨皮组成。功能主治：益气养阴，健脾运津。于2型糖尿病气阴两虚证，症见：口渴多饮，消谷易饥，尿多，形体渐瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，便秘。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。8周为一疗程，或遵医嘱。【中医调护】一、 生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，