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住院病历姓名 张金斗 出生地性别 男 现住址年龄 73 工作单位民族 汉 入院时间婚况 已婚 记录时间

河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分职业 干部病史叙述者张爱民 与患者关系儿子主诉：突发言不利右肢体活不利7小时。现病史：患入前7小在无因言，肢活动，言流话，解话上抬，右不站无头无呕视糊成，头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml脑。史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。。过去史史00科史5压最高达200/100mmHg史1甘史1后史1肝3血。系统回顾：者。，史5达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿。。史1排或。，。内分泌系统及代谢未见畏寒怕热、。力-见节痛体木萎、痉等。力-痉、。个人史生于原籍久居当地未到过血吸虫病流行区及牧区起居及饮食规律。病。婚姻史：26岁结，爱人故，育有1子1女，子女体健。家族史：否认家传染病遗传史。体格检查T：36.℃ ：76次/分 ：18次/分 Bp：176/98mmHg一般情况发育正常营养中等神志清楚反应迟钝被动体位查体欠合作。节。。：。神。。存。部。颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。见。。内1m处，音大率78/mi右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ 8.0锁骨中线距前中线9cm.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱四肢脊柱无畸形或叩击痛两侧肢体关节无红肿及运动障碍桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。专科情况力，、Ⅰ正ⅢⅣⅥ神左0ｍ右0ｍ,，。Ⅴ经反口。Ⅷ经，e左右导>，rⅨⅩ走经Ⅺ经，Ⅻ经肌肢端5级端5级左下肢近端5级远端5级右上肢近端3级远端3-级右下肢近端3-级远端3-级，共济运动不能合动；右(+)左(+)右(+)左(+)肱右(+)左(+)右(+)左(+)右(+)左(+)n右-)左-)i右+)；左)，n右()左-)n右-)；左)k右(-)左)g性i大。辅助检查头C（2014-3-3，唐山工人医院100016218）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。摘要患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7史0史5达g治“冠心“病史1年；“肾盂肾炎”病史1200/100mmH，神情，反应迟钝，力-（头CT左。1、

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