2015HRS专家共识声明 优化植入式心律转复除颤器编程和测试(三)

心动过速治疗编程尽管ICD发放的治疗能够使心脏性猝死中止，适当的和不适当的ICD电击已与死亡的风险显著增加相关。82,83,155-158在心衰中心脏性猝死试验（theSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial，SCD-HeFT）接受适当ICD电击的患者死亡风险高5倍，接受不适当电击的患者高2倍。83相似的，来自4个研究的2135例ICD患者的共用数据，电击室速与死亡风险增加32%相关。在那项分析中，电击的患者的生存率比仅ATP治疗的患者差。155ICD电击可能是心脏病更严重及随之死亡的标志，但除颤治疗与肌钙蛋白释放和左室功能障碍增加伴进一步死亡风险可能相关。适当的和不适当地ICD电击的发生率依赖于患者的特点，包括装置的适应证（指征）、同时存在的药物治疗包括抗心律失常药物，ICD的编程以及随访的时间。关于ICD编程，更快的室速/室颤频率、更长的检测时限、采用单区、采用室上速鉴别器以及发放ATP已被显示减少适当的和不适当的电击并改善生活质量。91,101,126,129,130,133,159,160这种编程可能提高生存率。126实际上，数个研究已经显示ATP有效终止慢和快室速而像晕厥这样的不良事件发生率极低。93,135,161-165ICD社区的最初偏好是对于通常在电生理检查过程证明治疗有效的那些患者预置ATP治疗。然而，根据诱发的心律失常的知识医生指导编程的方法被发现明显劣于常规策略性ATP编程（EMPIRIC）。对于一级和二级预防的缺血性和非缺血性基质的患者电生理检查之外经历的心律失常不是被反映出的。101,166尽管ATP猝发的理想个数尚未被明确决定，目前数据支持采用最多2次ATP尝试，倘若给予额外的尝试极少产生额外的效益。93,135,161-165,167,168在一项研究中，发现至多5次尝试是安全的。168最有效的ATP时限同样不确定；然而在ATP发放无痛性ICD治疗（theATPDeliveryforPainlessICDTherapy，ADVANCE-D）试验中（一项对925例患者的前瞻性随机临床试验）连续8个脉冲的ATP与15个脉冲的ATP同样有效而安全。PITAGORAICD临床试验随机将206例ICD患者分为2个ATP策略：88%联律间期猝发刺激与91%联律间期的ramp（渐进刺激），试验结果显示在中位数随访36个月内，与渐进起搏，对于终止快速室速发作（周长在240到320ms之间）猝发刺激更有效。170在一项602例患者的前瞻性研究中，在周长大于250ms室速患者中发级ATP和低能量电击策略是有效而安全的，晕厥发生率极低。171然而，一项“真实世界”回顾性研究对2000例患者从LATITUDE远程监测系统记录5279阵电击发作显示作为首次治疗第一次电击的成功率大约90%，而在失败的ATP之后成功率更低。因此，那项研究推荐在ATP之后的编程更高水平的能量。最后，利用远程心脏病学对ICD有效性及花费的随访计划（theEffectivenessandCostofICDFollow-UpSchedulewithTelecardiology，ECOST）研究的一项子研究随机将433例患者分为远程监测（n=221，作用组）与动态随访组（n=212，对照组）显示通过早期检测和防止对房颤伴快速心室率、非持续性室速或转变的室速发作的治疗在长期预防不适当ICD电击中高度有效。173获益与风险ICD治疗的目的是在尽可能减少发病的同时延长生命。尽管生存率是一个可定量分析的对象，发病率则是更主观的参数，既包括身体上的也包括情绪上的组成要素。很清楚，电击通常对于患者而言是痛苦的，而ATP通常无不适。然而，与这两种治疗都有关的其他病态包括轻度到极度情绪困扰、晕厥、心悸以致心律失常导致更多的治疗，偶尔导致死亡。自相矛盾的是，对救生治疗的需要包括电击和潜在ATP，可能也与死亡率增加相关；然而，因果关系尚不清楚。另外，ATP可以控制的心动过速的发生率或随风险发生机制（如长QT与缺血性心肌病）不同血流动力学的意义不同。此外，尽管不同组患者之间，具有血流动力学的重要性和致病性心律失常的风险不同，应用ICD治疗的最大比例患者之前都记录到心律失常，而我们因此必须根据我们如何治疗首次事件和后续事件的基础进行策略性选择。治疗的分类文献对治疗采用的定义彼此不同，而对其结果和结论也有影响。这些事件的发生率不仅依赖于其定义，也高度依赖除颤系统的编程。电击和非电击治疗都可以分类为适当的、不适当的、以及可避免的。适当的和不适当的治疗指实际上已发放的治疗。可避免的治疗是将来理论上的事件。这些可能的将来心动过速治疗，为或者适当或者不适当检测的事件发放，常常可以通过建立编程来避免心律失常的起始或允许该状况不用治疗而度过。适当的对持续性室性心律失常（室速、室颤）或血流动力学耐受差的心律失常（如：与晕厥有关，频率超过200bpm危及血流动力学的室上性心律失常）的反应。不适当的对不是持续性室性心律失常或血流动力学耐受性差的心律失常的其它信号的反应。可能的信号包括室上性节律如窦速、房颤、房扑、折返性室上速、房速或信号解释错误的实例。信号解释错误包括对单个事件多次计数（如心房、T波或R波）、环境信号如电磁干扰、频发室早及非持续性室性心律失常、心脏外生理信号（如膈肌或胸肌肌电位）、其它可植入的电子装置（如起搏器、左室辅助装置、神经刺激器）、不适当的导线位置或脱位、导体或绝缘层故障、插头部连接不稳定以及脉冲发生器故障。可避免的对检测和治疗参数和算法进行编程使对预期血流动力学可耐受的心律失常的电击或ATP治疗被抑制。示例包括自行终止的室性心律失常、ATP敏感的室性心律失常、超速抑制反应性节律。许多适当的和大多数不适当的治疗也是潜在可避免的。错觉没有真实的治疗，然而患者感觉发放了治疗，遥测ICD和（或）同时的节律监测未证实有心动过速或治疗。ICD治疗的非故意后果与ICD治疗编程在SCD-HeFT及MADITⅡ试验中，不适当电击使死亡风险增加1倍多。电击后死亡率确实更高：在首次电击数天内10%，1年内25%，2年内40%。死亡的首要原因是进行性心衰。在MADIT-CRT试验的一项分析中，考虑到机械重构的效果，经历适当电击的患者比无ICD电击的患者死亡率增加，仅接受适当ATP的患者则不然。156在对3809例ICD接受者的大规模ALTITUDE注册研究以及在一个对应用ATP的ICD试验的荟萃分析中ICD电击与死亡率独立预测因子相关。155,157人们也认识到与ICD电击相关的病理情绪，包括焦虑、抑郁、以及创伤后应激障碍。174-176恐惧和（或）焦虑可以导致电击错觉，据报道在一项对ICD接受者进行35个月的随访的欧洲研究中发生率为5%。如果可能，在安全的时候最好避免对室性心律失常、室上性心律失常包括导线故障的噪声事件、以及对自限性心律失常的电击的不适和心理冲击，正如在心动过速的检测章节中所讨论的。对1500例患者的MADITRIT研究证明，通过改变心动过速检测标准和心动过速治疗（电击和ATP）死亡率下降。因此，当与旧式更传统的编程相比时，难以将预后结果归因为ATP、电击或两者兼有。126此外，在一项对ICD进行远程随访的随机研究中，家庭监测显示不适当电击发生率减少52%，由于不适当电击的住院率减少72%，电容器充电减少76%，对电池使用寿命有显著的正性作用。178ATP：数个大规模临床试验已经确立了ATP作为治疗室速（即使是非快速的室速）的一线治疗的安全性和有效性。93,95,101,133在PainFreeRxⅡ试验中对频率在188到250bpm的室速采用一线ATP结果电击相对减少71%。93在PREPARE研究中，对700例一级预防患者群被程控为30/40个检测间期，在182~250bpm的室速首先ATP，SVT鉴别器激活的上限为200bpm。结果显示与历史对照相比，1年电击的绝对风险从17%下降到9%，而不增加心律失常性晕厥。133在RELEVANT研究中注意到相似的发现，这个研究评估了一个非缺血性心脏病和心脏再同步除颤器患者群。95在更早的EMPIRIC研究中，标准室速检测和ATP治疗参数表明在随机评价900例一级预防患者中与医生制定的治疗相比较电击减少。101在ICD电容器充电过程中应用ATP已经被临床证实安全有效。163认识到不适当治疗包括不适当ATP（主要在室上性心律失常的情况下发放的）与MADIT-RIT和MADIT-CRT试验中死亡率增加有关很重要。156,179然而，ATP的总体安全性以及其作为改善生存率的贡献者的作用已被很好地确认了，特别是就防止可避免的ICD电击而言。定制与策略性编程：因为一级预防患者没有先前室性心律失常，在植入时对个体装置编程很大程度上是经验性的。对于二级预防患者数据更多，但患者未来会如何仍不确定。在EMPIRIC试验中对有一级和二级预防指征的患者抗心动过速编程的个体化能力进行了检验，并发现其在预防这些治疗事件中是较差的方法。标准化编程的应用和借用PainFreeRxⅡ和PREPARE研究的数据导致对编程的综合性回顾并且其可应用于不同制造商。二级预防：对于二级预防的ICD患者关于患者心律失常史的特殊知识有利于制定一个有效的抗心动过速编程策略。利用对室性心律失常所了解的，包括任何心电图，可得到遥测记录的条图、腔内电图记录，可以洞悉心律失常的机制。在单形性室速的情况下，辨识其频率（周长）和对血流动力学的影响有助于做出选择，特别是以最低限度进行检测；装置必须被编程为有效的室速检测区足以覆盖临床心律失常。可有更好血流动力学耐受的较慢的、单形性室速倾向于采用至少2-3个序列至少8个脉冲的ATP终止方法。在快速室速范围188到250bpm中应用第二阵猝发ATP也被显示可使有效性64%增加到83%。167尽管第2阵猝发刺激具有明确价值，超过2阵猝发刺激的价值有限，除了罕见情况。101在植入左室辅助装置的患者中使用ICD可以延长检测时间并编程多阵ATP尝试而对患者无明显风险，并且其减少了电击治疗的机会。对室速（或室上速）的附加药物治疗和消融也应被考虑，可能表现为慢室速出现或如果在室上速与室速频率之间有重叠而ICD治疗。心动过速治疗编程的推荐推荐级别证据水平推荐在所有有结构性心脏病并有具ATP功能ICD治疗装置患者中，在包括最高达230bpm的心律失常的所有室性快速心律失常检测区激活ATP治疗以减少总电击除非记录到ATP无效或有致心律失常作用。ⅠA推荐在所有结构性心脏病并有具ATP功能ICD治疗装置患者中，程控为对室性快速心律失常发放至少1阵ATP尝试，最低8个刺激周长为心动过速周长的84%~88%以减少总电击，除非记录到ATP无效或有致心律失常作用。ⅠA指出程控为猝发（burst）ATP治疗优于渐进（ramp）ATP治疗，以提高对治疗的室性快速性心律失常的终止率。ⅠB-R在所有*室性快速性心律失常治疗区中激活电击治疗为可获得的以提高对室性快速性心律失常的终止率是合理的。*极少情况为了限制患者的不适感和焦虑，血流动力学稳定的慢室速可以不编程备用电击治疗ⅡaC-EO在最高频率检测区程控为第一次电击为最大可获得的能量以提高首次电击终止室性心律失常率，除非特定除颤测试证明更低的能量有效。ⅡaC-LD除颤有效性的程序内测试ICD对于心脏性猝死的一级预防和二级预防的有效性在数个里程碑式临床试验中已被很好地确立。这些试验的大多数需要有植入时的诱发、检测和室颤作为除颤有效性的一种测量以及ICD预防心脏性猝死的一种替代指标。测试除颤有效性被认为是ICD植入的必要部分持续了许多年，执行此测试以确立高压电极的适当连接以检测ICD检测和利用电压终止室颤的能力。然而，识别系统故障或高除颤阈值是困难的。主要由于发生率低（也依赖于使用的定义）联合起来大约5%。最近20年明显的进步降低了除颤所需的能量。186-189相似的，目前经静脉ICD技术能发放35~40J的能量，而提出了常规除颤测试价值的问题。内科医生因而被吸引在植入ICD最少或不进行除颤测试实践中变化很大，尽管缺少严密的数据。目前在ICD植入过程仅大约一半的常规程序进行除颤测试。190-195表4总结评估除颤测试的研究。在ICD植入的时候避免除颤测试的最重要原因之一是测试可能导致并发症甚或死亡。除颤测试的风险包括（a）其与室颤本身有关，可导致循环停止和灌注；（b）与发放终止室颤的电击相关的风险；（c）与为了深度镇静所需要的麻醉药品（用来使患者在测试过程中舒适）相关的风险。围手术程序期死亡率尽管ICD技术的进步使得在植入测试时需要诱发室颤的少了，手术程序相关的死亡尚未完全消除。采用现代静脉系统ICD技术和双相波形，在植入30天内的围手术期死亡率据报道是0.2%~0.4%。191,196来自NCDR注册的最新数据显示在ICD植入后医院内死亡率为0.03%，在导管室内发生的死亡0.02%。196来自21个植入中心的一项加拿大报道评估19067例中3例（0.016%）死亡与除颤测试有关。除颤测试相关的并发症在ICD植入程序过程中发生的并发症不常见并且许多可能直接或间接与除颤测试有关。与除颤测试相关的不良作用包括心肌损伤、收缩功能抑制导致心衰恶化、持续性低血压、中枢神经系统损伤、血栓栓塞事件或呼吸抑制。一过性中枢神经系统低灌注和脑缺血改变可以在除颤测试时进行术中脑电图监测过程中被。然而，在不到30s的时间表内出现脑电图恢复，而恢复中脑血流的时间略长。197-199但是这种一过性发现的临床意义不清楚，因为除颤测试似乎在ICD植入术后24~48hr不会引起认知障碍。200,201尽管在ICD植入过程中或自发的临床电击之后可以观察到心肌损伤的生化标志物升高，而术中真正的心肌梗死罕见，即使是当激进地进行除颤测试时。202-205在2项采用静脉ICD和简略测试方案的研究中，在除颤测试前后CK、CK-MB、肌红蛋白和NT-proBNP没有明显升高，而除颤测试后高敏裔钙蛋白T被观察到水平升高。206,207在NCDRICD注册中，在ICD植入过程中心肌梗死的发生率据报道为0.02%。196除颤器电击和室颤一过性抑制收缩功能，但在ICD植入时致命性无脉电活动罕见。202,206,208-210据报道在除颤测试过程中有难治性室颤，但是这也是不常见的，特别采用当代的装置。一项研究报道0.5%的患者所有测试的ICD电击失败而需要至少3次体外救援电击。203一项加拿大研究报道19067例植入中共党员7例（0.14%）在除颤测试需要延长的复苏。211在存在心腔内血栓或当在房颤情况治疗性连续不间断抗凝少于3周时在除颤测试过程可能发生血栓栓塞并发症。据报道在0.026%~0.05%的病例中发生卒中或TIA。204,211多种策略被采用但没记录能降低血栓栓塞发生率的，包括避免除颤测试。这些策略包括术前经食管超声心动图以除外左心耳血栓，当发现有血栓时推迟测试，或用经胸超声心动图以检测左室血栓。麻醉剂可以促进与镇静剂对心肌收缩力作用相关的并发症或在出现镇静过度时导致呼吸抑制。通常在进行除颤测试的患者中镇静程度更重些。尽管有基础慢性阻塞性肺疾病或睡眠呼吸暂停的患者风险增加，过度镇静和呼吸抑制可能出现于任何患者中。随机试验数据可能有助于识别直接（或间接）与除颤测试相关的不良事件。例如，卒中与TIA可能“直接”与除颤测试相关，这是由于在无抗凝治疗的房颤转复过程中心腔内血栓脱落，以及由于低血压时间过长导致脑灌注降低而发作。呼吸抑制、呼吸衰竭需要插管或者低血压可能是除颤测试的直接结果或许可能是由于进行测试所需要的药物。与诱发室颤或多个体外电击有关可能发生伴血流动力学并发症的无脉性电活动甚或死亡。相反，当插入更多导线或由于需要系统改变以提高除颤的有效性而使操作程序可能延长时，除颤测试可直接增加气胸、穿孔、心包填塞、电极脱位或感染的风险。然而，所有这些并发症也可能发生于没有除颤测试的情况下。此外，根据文献中报道不良事件的发生率和类型，似乎总的并发症的发生率主要由机械性并发症或感染造成，大多数与除颤测试无关。在对动态心力衰竭再同步治疗试验（theResynchronizationforAmbulatoryHeartFailureTrial，RAFT）的一个子研究中，145例患者被随机分入在最初ICD植入时进行除颤测试与无除颤测试比较，无论除颤测试进行得如何，围手术期并发症的风险极低。212然而，在进行除颤测试组中死亡或心衰住院有非显著性的升高。同样，在ICD植入时两种处置策略的安全性（theSafetyofTwoStrategiesofICDManagementatImplantation，SAFE-ICD）研究中（一项由41个中心对2120例患者进行的前瞻性观察研究），除颤测试组与无除颤测试组相比与植入相关的并发症无显著差别。213在前瞻性随机对66例患者进行测试-无测试可植入式心脏复律除颤器（Test-NotTestImplantableCardioverterDefibrillator，TNT-ICD）初步研究也观察到同样的发现。该项研究中在进行测试的患者与未进行测试者间相比不良事件无差异。214无电击植入评估（theShocklessImplantEvaluation，SIMPLE）试验是评价除颤测试在临床预后中作用的最大规模随机研究。215这项大规模研究随机将2500例患者分为在ICD植入时进行除颤测试或不测试；1253例随机分配为除颤测试，1247例分配为不测试，平均随访3.1年（SD1.0）。在心律失常性死亡或适当电击失败主要预后不测试组（90例[7%每年]）不劣于进行除颤测试（104例[8%每年]；HR:0.86；CI0.65-1.14；P非劣效性<0.0001）。第一，安全性复合结果出现于1236例未测试患者中（5.6%）而出现于1242例进行除颤测试患者中的81例（6.5%），P＝0.33。第二，预先规定的安全性复合结果（包括最可能是由测试直接引起的事件）出现于不测试患者中的3.2%，除颤测试患者中的4.5%，P＝0.08。最常见的不良事件是需要静脉给予强心剂或利尿剂治疗的心力衰竭（在不测试组的1236例患者中20例[2%]vs测试组1242例中28例[2%]，P＝0.25）。总之，在ICD植入时常规除颤测试通常耐受良好而不显著增加合并症的发生率，但也不改善电击有效性或减少心律失常性死亡。最后，在心脏复律除颤器植入术中不常规除颤测试（theNoRegularDefibrillationTestingInCardioverterDefibrillatorImplantation，NORDIC-ICD）试验（在欧洲148个中心进行的另一项前瞻性随机平行组多中心非劣性试验）评价了在ICD植入时除颤测试对于第一次电击有效性的作用。其主要终点不同于SIMPLE试验而评价对任何一位患者在随访过程中发生的所有真正室速和室颤发作的平均第一次电击有效性。NORDIC-ICD随机将540例患者分为在ICD植入时进行除颤测试而537例不进行除颤测试。在平均随访22.8个月期间，在ICD植入时不进行除颤测试的患者中第一次电击的有效性为非劣效，首次电击有效性的差别为虎傅翼。0%而有利于不除颤测试组（95%CI-3.0%-9.0%；P非劣效性<0.001）。总的说来，在ICD植入30天内94例患者（17.6%）进行除颤测试的患者发生112起程序相关的严重不良事件被报道，而相比之下，未进行除颤测试的除颤有效性不劣于ICD植入进行除颤测试者。由于没有发现除颤测试与主要获益或危害有关，在左侧胸部植入ICD的植入过程中，如果ICD导线位置稳定感知和夺获功能良好，避免常规室颤诱发和除颤测试是合理的。217-220考虑到这些病因在研究的队列中被很好的代表，这种方法特别可以应用于缺血性和原发性扩张型心肌病患者中。在左胸部位植入，用于对心脏性猝死进行一级和二级预防以及缺血性和非缺血性心肌病患者群中患者被很好的代表。关于其它心肌病，如肥厚型梗阻性心肌病、先天性离子通道病患者、进行脉冲发生器置换患者以及在右胸部位进行操作，可获得的数据更少。在这些情况下以及当对导线位置是否足够或功能有疑问时，除颤测试是合理的。值得强调的是无测试策略需要除颤电极在右室内解剖位置良好，对自身R波感知足够（>5~7mV），起搏阈值足够，以及完全证实导线连接良好。其中一个重要考虑包括采用右心室除颤导线的替代部位如中间隔。来自2项随机研究的共同数据没有提示对用中间隔部位除颤所需能量有临床意义的升高。右室除颤导线放置在其他部位如右室流出道未被系统研究过。221对于单线圈导线或双线圈导线患者以及用或不用胺碘酮，SIMPLE试验亚组之间的数据是一致的。最近报道了在进行经静脉心脏复律-除颤器植入对用单线圈与双线圈导线系统以及阳极与阴极除颤电击有效性的多中心比较（theMulticenterComparisonofShockEfficacyUsingSinglevsDual-CoilLeadSystemsandAnodalvsCathodalPolarityDefibrillationinPatientsUndergoingTransvenousCardioverter-DefibrillatorImplantation，MODALITY）研究。222这是一项多中心注册对469例在植入时进行除颤测试的连续患者前瞻性随访；158例（34%）为双线圈导线系统配置，311例（66%）为单线圈导线系统配置。254例（54%）接受阳极电击。215例（46%）接受阴极电击，35例（7.4%）电击未成功。在采用单线圈与双线圈导线的除颤测试的结果没有显著性差异，但是多变量分析显示使用阴性电击极性电击失败风险增加（OR：2.37；95%CI1.12-5.03）这些和其他注册数据支持采用单线圈或双线圈导线，最好程控为发放阳极电击。211,213,223执行除颤测试尚未被判定是有害或不适当的。在特定人群中进行除颤测试的一个原因是据报道在进行除颤测试的个体中2.2%~12%除颤阈值高。除颤测试的概率本质在比ICD最大输出wqa10J的单次电击的失败不是必然表明长期ICD失败。采用多个电击方案对除颤测试的确定报道仅5.2±1.1J的安全范围成功转复室速/室颤的比率为97.3%；224然而，在除颤测试的程序中大约1%以最大输出无法转复室颤。这些患者没有被评估不改良导线系统的长期预后。对除颤测试的进一步支持者建议常规测试验是识别系统完整性和感知故障所必需的。在植入时R波振幅≥5~7mV几乎不变地可靠感知室颤。190,221感知故障和一些内部绝缘故障可能仅能通过除颤测试检测。这种情况尚未被系统评估。除颤阈值测试的禁忌证系统性数据的极大缺乏限制了对关于除颤测试的禁忌证的文献的评价。大多数植入者货币于避免在感觉处于高危患者中进行除颤测试。来自于NCDR-ICD注册的信息识别高龄、LVEF受损、NYHAⅣ级心衰、心房颤动/扑动需要停用华法林以及其它数种因素是高危状态。不幸的是这些相关性的强度较弱，风险比低于2。223其它注册研究识别具有宽QRS时限、NYHA分级较高以及心脏再同步治疗的患者作为不进行除颤测试的原因。没有令人信服的数据来识别高危患者，临床判断可能阻止在目前文献中最高危患者、特别是那些血流动力学不稳定的进行测试。皮下ICD既然目前没有关于这种导线配置和装置进行除颤测试的安全性和有效性的数据，接受非经静脉ICD系统的患者应当常规进行除颤测试。结论在给出植入装置的患者关于ICD编程和除颤测试的集中推荐中我们有意留下许多未回答的问题。有数以百计的选择没有足够的数据提供证据或以共识为基础的推荐。此文件是为临床医生提供如何在启用ICD治疗中作出策略性编程选择的分析和指南的一份延迟较久的努力成果。四个大洲电生理学会将讨论和推荐限制在有足够共识和数据的四个领域。在综述过程中，明显分节的意见指出值得的附加推荐。然而，有数据不足的信息裂隙充斥着各种观点和合理的争论。从已知的数据进行概括和推论；如：采用来自试验的数据将其应用于ICD心动过缓编程，合理的争论桥接对心动过速检测和治疗一级预防和二级预防患者之间差别，以采用非劣效性数据制定关于除颤测试的决定。此文件是一个开端；是必要的，因为目前有足够数据支持改善ICD患者的安全性、发病率及死亡率的推荐。表4.除颤测试研究（n）患者（除颤测试/不除颤测试）结果及注释CREDIT193（361）前瞻性多中心注册64%/36%新植入比发生器更换更常进行除颤测试（71%vs32%，P＝0.0001），一级预防和二级预防指征除颤测试（64%vs63%，P＝NS）。不进行除颤测试的原因如下：不必（44%）；持续性房颤（37%）；无麻醉师（20%）；患者或医生优先选择（6%）。在第3个ICD植入时不进行除颤测试通常是由于发觉没有必要或相对禁忌。非连续患者，单一制造商。加拿大安大略省除颤测试注册225（2173）前瞻性多中心注册PP：65%/45%SP：67%/43%GR：24%/76%进行除颤测试的多变量预测因子包括：新的ICD植入（OR:13.9；P<0.0001），扩张型心肌病（OR:1.8；P<0.0001），胺碘酮（OR:1.5；P＝0.004）以及LVEF>20%（OR:1.3；P＝0.05），房颤史（OR:0.58；P＝0.0001）或使用口服抗凝剂（OR:0.75；P＝0.03）与进行除颤测试可能性更低相关。合并症，包括死亡，相似：除颤测试8.7%vs不除颤测试8.3%（P＝0.7）在加拿大安大略省直机关0个中心所有连续植入NCDR223（64，277）前瞻性多中心注册71%/29%不除颤测试：高龄、心衰发生率LVEF低，房性心律失常以及一级预防指征；住院不良事件；除颤测试2.56%vs3.58%不除颤测试（P<0.001）。死亡或任何不除颤测试的并发症（OR[95%CI]1.46[1.33-1.61]；P<0.001），在临床实践中许多（29%）患者未进行除颤测试。发生器更换被除外。以色列DFT注册226（3596）前瞻性多中心注册17%/83%与ICD测试相关的变量：二级预防而植入（相对风险[RR]1.87）先前室性心律失常（RR1.81）使用抗心律失常药物（RR1.59）以及窦性心律（RR2.05）。在进行除颤测试与不测试的患者之间观察死亡率、恶性心律失常、不适当ICD放电无显著性差异。在22个中心1年内全部连续植入：肥厚型梗阻性心肌病：6.2%除颤测试，6.3%不除颤测试；ARVC：0.6%除颤测试，0.5%不除颤测试；先天性心脏病：0.8%除颤测试，2.1%不除颤测试；长QT：1.2%除颤测试，0.26%不除颤测试；Brugada综合征：0.3%除颤测试，0.44%不除颤测试；心脏性死亡家族史：5.3%除颤测试，4.7%不除颤测试。SAFE-ICD210（2120）前瞻性观察性研究836除颤测试1284不除颤测试随访24个月。一级终点由严重植入并发症、心脏性猝死、或2年复苏。一级终点：34例患者中，12例术中并发症（除颤测试8例，不除颤测试4例）22例在随访过程（除颤测试10例，不除颤测试12例）。确定的年发生率：除颤测试1.15%（0.73~1.83），不除颤测试0.68%（0.42~1.12）无差异。在在劫难逃个意大利中心，唯一的排队标准是拒绝同意，其它ICD指征