外科学教学课件：慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

ChronicPulmonaryHeartDisease目标熟悉慢性肺源性心脏病的病因和肺动脉高压的形成因素掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断掌握慢性肺源性心脏病的治疗内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防治疗概述我国根据国内近年对二千多万人的调查统计，肺心病平均患病率为0.41%~0.47%患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差急性发作以冬、春季多见急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高肺心病的定义是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病分类急性肺源性肺心病常见于急性大面积肺栓塞慢性肺源性心脏病(主要学习内容）内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防治疗病因以影响肺泡及气道为主的疾病

COPD最为多见，约占80％－90％1.慢性支气管炎4.支气管扩2.阻塞性肺气肿5.肺结核3.支气管哮喘6.尘肺

以胸廓运动障碍为主的疾病

胸廓成形术后胸膜纤维化类风湿性脊柱炎广泛胸膜粘连胸廓和脊柱畸形神经肌肉病如脊髓灰质炎等病因以肺血管病变为主的疾病结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反复发生的多发性肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广泛性肺血管栓塞

病因病因

其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形睡眠呼吸暂停低通气综合征发生机制及病理肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害

发病机制肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension)的形成功能性因素(functionalfactors)解剖性因素(anatomyfactors)血容量增多和血液粘滞度增加肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留肺动脉高压的诊断显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30mmHg肺动脉高压在肺心病肺血管阻力增加，肺动脉高压的原因中功能性因素较解剖学因素更为重要功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据。

发病机制心脏病变(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)肺动脉高压肺动脉持续高压→右心肥厚；急性感染、病情发展使肺动脉压力继续增高→右心失代偿：右心扩大、右心衰竭心肌缺氧酸碱平衡失调发病机制其他重要器官的损害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防治疗临床表现

肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）

临床表现肺、心功能代偿期：COPD的症状—咳嗽、咳痰、气喘，重症可有紫绀。肺气肿的体征—桶状胸、叩诊过清音、听诊呼吸音减低、干、湿性罗音。肺动脉高压和右心肥大的体征—颈静脉充盈、第二心音亢进、剑突下收缩期搏动、三尖瓣区收缩期杂音。临床表现

呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现肺、心功能失代偿期：临床表现

呼吸困难紫绀精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期主要临床表现临床表现

呼劳力性呼吸困难心消化道症状食欲不振、腹胀、恶心皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大及肝颈静脉返流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭、体循环淤血的表现并发症

肺性脑病

由于严重缺氧和二氧化碳潴留，导致中枢神经系统功能紊乱的综合征，多发生于慢性肺心病急性发作期，是肺心病的主要死亡原因。血气分析动脉血二氧化碳分压一般>80mmHg，pH值<7.25、动脉血氧分压<50mmHg

并发症酸碱失衡及电解质紊乱

呼吸性酸中毒多见，或呼酸合并代酸心律失常

房性心律失常多见，低钾和洋地黄中毒易诱发休克消化道出血弥散性血管内凝血多脏器功能衰竭内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防治疗辅助检查X线胸片检查心电图超声检查31具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征有肺心病的X线证据肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径≧15mm其横径/气管横径动脉段突出或其高度≧3mm右心室肥大征：心尖圆钝、上翘X线检查≧1.07或动态观察肺动脉干增宽〉2mma:右肺下动脉增宽b:肺动脉段凸出c:心尖上凸34

（1）电轴右偏，额面平均电轴≧+90º（2）V1R/S≧1（3）重度顺钟向转位Rv1+Sv5≧1.05mV（4）Rv1+Sv5≧1.05mV（5）aVRR/S或R/Q≧1

（6）V1-V3呈QS或qr（7）肺性P波心电图心电图诊断肺心病的阳性率为60.1%—88.2%

心电图检查

肺型P波

心电图检查

电轴右偏

心电图检查

RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜138（1）右心室流出道内径≧30mm（2）右心室内径≧20mm（3）右心室前壁的厚度≧5mm（4）左、右心室内径的比值<2（5）右肺动脉内径≧18mm,或肺动脉干≧20mm（6）右心室流出道/左心房内经〉1.4（7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征（a波地平或〈2mm,或有收缩中期关闭征等）。超声心动图检查超声心动图诊断肺心病的阳性率为60.6%—87%

超声检查

右室内径≥20mm右室流出道≥30mm实验室检查动脉血气：可出现PaO2

、PaCO2

、PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防治疗

诊断

有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考超声心动图，可以作出诊断。鉴别诊断冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease)风湿性心瓣膜病(rheumaticvalvularheartdisease)原发性心肌病(primarycardiomyopathy)44

鉴别诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)高血压、高血脂、高血糖病史心绞痛、心肌梗死、左心衰体检、心电图、胸部x线呈左心室肥大征像

(两者可以并存，无统一的诊断标准)45风湿性心脏病(简称：风心病)风湿病史瓣膜杂音胸部x线、心电图、超声心动有特征改变

鉴别诊断46原发性心肌病三无(无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无肺动脉高压的临床证据)以反复心衰、心律失常为常见表现全心增大超声心动图检查有助于鉴别诊断

鉴别诊断内容概述病因及发病机理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断预防及治疗

治疗心肺功能失代偿期（急性加重期）心肺功能代偿期（缓解期）急性加重期原则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭积极治疗并发症

控制感染

经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素

常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药呼吸衰竭的治疗纠正缺氧和二氧化碳潴留清除口咽部分泌物，预防返流至气管痰鼓励患者咳痰氧疗应用祛痰药物及痰液溶解剂应用解痉、平喘药物必要时气管切开和使用机械通气

控制心力衰竭

肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心

力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人

可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂正性肌力药应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者

选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物，常用药物：毒毛花甙K、西地兰洋地黄类药物应用注意应注意纠正低氧和低钾不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标如果心率减慢呢？血管扩张剂优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠肺性脑病：预防积极控制感染，畅通呼吸道，合理氧疗，预防和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱慎用镇静药禁用吗啡、哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪、异戊巴比妥、苯巴比妥等中枢抑制药肺性脑病：治疗畅通呼吸道，鼓励咳嗽适时应用呼吸兴奋药、茶碱和糖皮质激素出现脑水肿颅内压增高征象时可使用脱水药、利尿药酌情应用促进脑细胞代谢、改善脑皮质功能的药物机械通气治疗酸碱平衡失调及电解质紊乱：预防合理使用利尿药注意监测肾功能动态监测血气变化，合理调节呼吸机参数，避免二氧化碳排出太快纠正酸碱平衡失调时补充的酸碱药物要适量，不要过量，应充分考虑患者自身的代偿功能酸碱平衡失调及电解质紊乱：治疗呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气量，pH小于7.2时才酌情补充碱性药物呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应积极治疗引起代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使pH升至7.25左右即可呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，适量补氯、补钾，以缓解碱中毒电解质紊乱的治疗低渗性脑病血Na<130mmol/l或快速下降至125以下或下降速度>0.5/h时抽搐、昏迷、呼吸停止、甚至死亡其他并发症的治疗控制心律失常纠正缺氧后心律失常可自行消失抗凝治疗防止肺微小动脉原位血栓形成

可用普通肝素或低分子肝素加强护理监测电解质、生命征、动脉血气变化63去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生增强免疫功能长期氧疗康复治疗中