急性细支气管炎 王和生

急性细支气管炎王和生特点1、是“2岁以下婴幼儿特有的”，尤其多见于2～6月龄婴儿，1岁以下占80%，发病率男女相似，男婴重症病例较多；2、临床特点：“发作性喘憋、三凹征和喘鸣”。3、各种病原微生物感染导致的“毛细支气管的炎症”；4、病理特点：肺气肿及斑点状肺不张，小气道阻力增加低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。解剖结构一、上下呼吸道：上呼吸道：鼻（鼻窦）、咽（咽鼓管）、喉（会厌）。下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡二、肺叶：左二右三，左直而窄，右曲而宽，故气管异物常崁頓在右侧气管共23级：0-16传导区、17-19移行区、20-23呼吸区病变部位：直径75～300um的细支气管；病理损害：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞；因很难发现未累及肺泡及肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，又名喘憋性肺炎。70-300um病原学常见病原为病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，50%以上鼻病毒（HRV）人偏肺病毒（hMPV）流感病毒（IFA）副流感病毒(PIV-3）支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染（细菌）致毛支的可能性存在。RSV为RNA病毒（副黏科），占所用病原50％以上。全世界都有流行，有季节性、地域性，我国南方夏秋季流行，而在北方则为冬春季可引起重症病例，<6月龄有较高病死率引起喘息的最常见病毒---RSV引起喘息的常见病毒----HRV

鼻病毒（HRV）是普通感冒的主要病原，随着PCR检测技术的提高，不仅在上呼吸道、也在下呼吸道及哮喘急性发作者体内检出率增高。人偏肺病毒（HMPV）：2001年发现，临床过程与RSV相似，也是3岁以前喘息相关病毒，尤是在冬季，但症状不像RSV感染那样严重。引起喘息的常见病毒---HMPV引起喘息的常见病毒-----IFV流感病毒（IFV）属正黏科病毒，引起下呼吸道感染，如支气管炎、肺炎。在冬季3岁前流感与喘息明显相关，但其检出率较RSV低。引起喘息的常见病毒----PIV-3副流感病毒（尤其是PIV-3）亦是引起毛细支气管的常见病毒我们对2014.3—2015.2病毒监测RSV秋冬流行春夏PIV-3为主，秋冬以RSV为主病毒月份分布情况PIV-35月最多；RSV9月开始逐渐升高，11月最高达60%毛细支气管炎诊断要点

---中国指南主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(IB)评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(IIB)注：I表示强烈推荐，Ⅱ表示中等推荐，Ⅲ表示微弱推荐；A为高质量的证据，

B为中等质量的证据，c为低质量的证据，D为非常低质量的证据。临床表现---症状早期：上感症状1～2d出现阵发性咳嗽5～7d症状达高峰3～4d后喘息、呼吸困难、发绀其他呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。临床表现---体征喘鸣音、湿罗音脱水鼻扇等发绀呼吸困难T、R升高发生严重（中-重）

毛细支气管炎的危险因素早产(孕周<37周)低出生体重年龄<12周龄既往有喘息史有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷、先天性发育异常：先天性喉蹼、先天性喉软骨发育不良、慢性肺部疾病、宫内烟雾暴露等）辅助检查---中国指南72小时内或有重症危险因素明确病原有助于隔离，避免不必要检查1.血常规、血生化、血气分析、心肌酶谱、痰培养、（怀疑细菌）血培养2.病毒检测3.X线检查4.血氧饱和度检测（72小时内或有重症危险因素）诊断1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现．３、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。４、进行病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。５、Ｘ线检查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症征象鉴别诊断1、婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。2、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象，如ＰＰＤ试验阳性，结核中毒症状及Ｘ线表现等。3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别。治疗---中国指南基本处理原则监测病情变化供氧保持水电解质内环境稳定治疗---中国指南急性期住院患儿—SPO2监测吸痰清理呼吸道睡眠SPO2<88%/清醒时SPO2<90%吸氧药物治疗---中国指南可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(IIIB)；不推荐常规应用全身糖皮质激素(IA)，可雾化(IIIB)；试用3％高渗盐水雾化吸入(IIIB)；不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药(IIB)；仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(IB)；不推荐胸部理疗(IIB)。治疗----美国指南血氧饱和度超过90％不需要吸氧(IIID)可不使用持续的脉搏血氧饱和度监测(IIIC)不推荐对毛细支气管炎患儿使用胸部理疗(IIB)对于经口服不能维持液体平衡的婴儿应给予鼻饲或静脉输液(IX?)药物治疗----美国指南不应使用支气管扩张剂(IB)不应使用肾上腺素(IB)不应给予雾化高渗盐水---急诊就诊的婴儿(IIB)，

可给予雾化3%高渗盐水-----住院婴儿和儿童(IIIB)不推荐对毛细支气管炎婴儿全身使用糖皮质激素治疗(IA)临床医师不应对毛细支气管炎患儿使用抗生素。除非高度怀疑或已经合并了细菌感染(IB)预后可自愈绝大部分不遗留后遗症有34％～50％毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病/哮喘。一般治疗与对症治疗氧疗：鼻导管(0.5-1L)、面罩(2-4L)、头罩

(5-8L)

保持呼吸道通畅：吸痰：治疗需反复操作,选用盲端侧口吸痰管

氧驱动雾化：NS2ml+氨溴索注射液/沐舒坦15mg布地奈德/普米克1mg,NS2ml+沙丁胺醇气雾溶液/万托2.5mgNS2ml+异丙托溴胺1.25ml干扰素3%高渗盐水加强护理营养支持水、电解质补充:每日50ml/kg,1/4-1/3张力，心功能不全限制钠摄入其他：退热（体温>38.5℃，对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬缓释液，每次10mg/kg，8-12小时重复+退热贴）、镇静（非那根、鲁米那、10%水合氯醛）Epidemiology

of

virus-induced

wheezing/asthma

in

children.JFrontMicrobiol,2013,4:391临床经验性治疗（基本同肺炎）：二、抗感染治疗病毒（目前无特效药，多自限）

1、三氮唑核苷（利巴韦林），每日10-15mg/kg,分成2次加入糖或盐水静滴，亦可雾化吸入2、磷酸奥司他韦（75mg/粒），主要用于甲型乙型流感病毒）

3、干扰素等细菌：根据病原学、感染指标（血常规、CRP、PCT、痰培养等）选择，常用青霉素类、头孢类三、糖皮质激素的应用

指征：严重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒症状明显合并感染中毒性休克，脑水肿常用激素：

氢化可的松琥珀酸钠：每次5-8mg/kg，每日1-2次

地塞米松每次0.5mg/kg,每日1-2次

甲泼尼龙琥珀酸钠每次1mg/kg，每日1-3次

四、支持治疗1、针对RSV特异性治疗：呼吸道合胞病毒免疫蛋白（RSV-IVIG）呼吸道合胞病毒单克隆抗体（帕利珠单抗：是一种人源化单克隆抗体，能与RSV结合，抑制病毒进入细胞，在RSV流行季节每月注射一次，价格昂贵）2、免疫球蛋白(丙种球蛋白):每日400mg/kg,连用2-3天儿童期喘息发展为哮喘的预测因素因喘息住院的12月-24月患儿在儿童期发展为哮喘更为常见；1岁以下由HRV（鼻病毒）诱发喘息患儿比由RSV诱发的在儿童期更易发展为哮喘。

Epidemiology

of

virus-induced

wheezing/asthma

in

children.JFrontMicrobiol,2013,4:391对哮喘发病因素调查分析结果高危因素：母孕期妊娠高血压综合征、哮喘家族史、过敏性鼻炎、湿疹史危险因素：肥胖、母亲用化妆品、父母过敏史、荨麻疹史、被动吸烟等保护因素：母孕期常吃苹果及鱼、地面瓷砖、护墙板、母乳喂养等。

宋庆、安淑华，中国儿童保健，2009,17（3）：304-305孕龄>29周应使用帕利珠单抗（IB）孕龄<32周，有明显血流动力学心脏病或慢性肺疾病，应使用帕利珠单抗（生后第一年）(IIB)注意接触病人前后手卫生是预防RSV传播的重要措施(IB)；避免环境暴露如拥挤的人群或被动吸烟的环境(IIC)；临床医师应建议照顾有