慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理

慢性肾衰合并心衰治疗及护理

TreatmentandNursingofChronicRenalFailurewithHeartFailure

慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。

我们的困惑

心肾综合症CardiorenalSyndromeCRS心肾综合征(CRS)的定义：

指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率

ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长>10天增加3倍肾功能障碍预示预后不良Jask,JCardFailure2003;9:227临床上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理

心衰合并肾衰——风险评估脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能。

生物标记物——早期发现CRS

心衰合并肾衰——心肾综合征心肾综合征的分型(Ronco)：急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型)慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539心肾综合征

根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭＜15(或透析）心肾综合征

慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9左心力衰竭的机制导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现的急性肺水肿发生机制心力衰竭的诱因感染心律失常过重的体力劳动或情绪激动钠盐摄入过多妊娠分娩血容量增加急性左心衰的临床表现

突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。体格检查肺部湿性啰音心脏体征：第二心音亢进

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR<30～45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失心衰合并肾衰治疗策略

心衰合并肾衰治疗策略ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌

心衰合并肾衰治疗策略地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR<30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用

心衰合并肾衰治疗策略血液滤过或血液透析：包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱急救口诀急性左心衰发生后的急救口诀：坐位下垂降前荷，酒精高氧吗啡静，利尿扩管两并用，强心解痉激素添。急救要点1体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。急救要点迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油（5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松，甲泼尼龙急救要点4监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量5观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。护理问题气体交换受损：与急性肺水肿有关心博出量不足：与急性心功能不全有关恐惧：与窒息，呼吸困难有关潜在并发症：心源性休克，猝死有关护理措施

一般护理：（1）Ⅰ度心衰不必过分限制活动（2）Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化15～30min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量特别是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液量。针对各种诱因的护理