胃癌的综合治疗

胃癌的综合治疗个体化的综合治疗早期胃癌的治疗选择早期胃癌内镜治疗的依据粘膜内癌淋巴结转移率仅0~4%,粘膜下癌仅11~20%——大部分没有淋巴结转移回顾性资料分析能够筛选出没有淋巴结转移的临床病理类型手术治疗存在一定的并发症率，内镜治疗在保证疗效的基础上能够提高患者的生活质量GotodaT.Incidenceoflymphnodemetastasisfromearlygastriccancer:estimationwithalargenumberofcasesattwolargecenters.GastricCancer3:219-225,20003261例早期胃癌D2术后淋巴结转移情况内镜下粘膜切除术(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳头状腺癌病灶局限于粘膜内隆起型病灶直径≤20mm平坦或凹陷型病灶直径≤10mm，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在无静脉或淋巴管侵犯EMR的效果切除率：73.9%~97.7%主要并发症:出血局部复发率为2％～35％5年和10年生存率与传统手术无明显差异内镜粘膜下剥离术（ESD）优点可以完整切除较大病灶减少局部复发率便于对切除标本进行病理检查ESD标本检查进展期胃癌的治疗选择腹腔镜手术用于术前分期—肯定用于胃楔形切除—少用用于标准根治性手术—尚存在争议腹腔镜D2手术韩国的II期临床研究：淋巴结清扫数量20～100枚，彻底清扫率67%，与开腹手术相当

LeeJH,etal.Aphase-IIclinicaltrialoflaparoscopy-assisteddistalgastrectomywithD2lymphnodedissectionforgastriccancerpatients.AnnSurgOncol.2007;14:3148-3153日本大宗病例回顾性分析：IA期1212例，5年无病生存99.8%;IB期75例，5年无病生存98.7%;II期7例，

5年无病生存85.7%

KitanoS,etal.AmulticenterstudyononcologicoutcomeoflaparoscopicgastrectomyforearlycancerinJapan.AnnSurg.2007Jan;245(1):68-72.意大利的II期临床研究证明腹腔镜手术的安全性及可行性

HuscherCG,etal.Laparoscopicversusopensubtotalgastrectomyfordistalgastriccancer:five-yearresultsofarandomizedprospectivetrial.AnnSurg.2005;241:232-237.

胃癌辅助治疗术前新辅助化疗价值？术后辅助化疗作用？术后辅助放（化）疗：作用？新辅助化疗在理论上的优点可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应杀灭亚临床转移灶，预防手术操作可能造成的肿瘤播散使肿瘤降期，提高切除率，使原来不能根治的肿瘤得到根治可能提高生存胃癌新辅助化疗初步结果研究者方案例数可手术数(%)切除数(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540研究对象：无远处转移的局部进展期胃癌及下段食管癌（II期以上）胃癌新辅助化疗:MAGIC试验

结果CSC组(250)S组(253)P值到手术中位时间(d)9914-根治性切除(%)79690.02术后合并症(%)4745-30天内死亡(%)66-术后到出院中位时间(d)1313-DFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623结论：新辅助化疗使肿瘤降期，提高切除率，改善患者生存。适合于无远处转移的局部进展期胃癌随机分组:CSC(ECF×3→手术→ECF×3)VSS(单手术)DavidCunningham.PerioperativeChemotherapyversusSurgeryAloneforResectableGastroesophagealCancer.NEnglJMed2006;355:11-20.新辅助化疗推荐方案及疗程应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有：ECF（推荐分级为1）(表阿霉素50mg/m2/d1，顺铂60mg/m2/d1，5-Fu200mg/m2x21d)或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行新辅助化疗评价及手术时机新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳，可迅速通过病理学来准确判断化疗疗效。胃癌术后辅助化疗:meta分析研究者年代临床试验数病例数OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84结论：多采用基于5－fu的联合化疗方案，对T3以上或淋巴结阳性的病例有效胃癌术后辅助化疗的最新meta分析Meta分析：涵盖23项RCT、包括4919例（2441辅助化疗vs2478单纯手术）1、19项研究报告：辅助化疗组随访终止的生存率为60.6%vs单纯手术组53.4%，RRondeathof0.85(95%CI:0.80e0.90)2、8项研究报告：单纯手术组的DFS显著短(RR:0.88,95%CI:0.77e0.99)3、9项研究报告：辅助化疗组的复发率低(RR:0.78,95%CI:0.71w0.86)LiuTS,WangY,ChenSY,SunYH.Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer.EurJSurgOncol.2008Nov;34(11):1208-16.术后辅助化疗适应人群T1N0M0

不需术后辅助化疗（推荐分级为1）T2N0M0具有以下高危因素的,建议术后辅助化疗分化程度差淋巴管、血管、神经受侵年龄小于50岁者非进行D2根治术的患者T3-4/N0-2，T1-2N＋：需要术后辅助化疗（推荐分级为2A）IV期M0的患者（pT4N1-3M0或T3N3M