神经外科手术入路(六)松果体区

神经外科手术入路(六)－-松果体区笔者端详着ａmＬ。Ｐｏpｐｎ（19–1９78）肖像,情不自禁地再次想起经典的力量．西方神经外科有两本经典巨著，即《YｏuｍnsＮeurｌｏgicｌＳｕrger》以及《SＨMIＥK＆SＷEETOｐeaｉvｅＮｅurｏsurgicalTechniｑｅs》在各自的第六版其松果体区肿瘤部分,学中JefｆｒｅyN。ｒucｅ教授的手笔.Ｂrｕce教授重点探讨了四种手术入路即:１。ＫｒaｕseInfraｔentorｉaｌSｕpｃerｅbeｌlarAppｒaｃｈ2．Poppｅｎ:OcitａlrnsｔｅｔoriａAｐproaｃ３.Dandｙ：ＴranscallosalＩnterhemisphericＡppｒaｃh4。Wagｅnn：TranscorｔｉcalTransvｅnrｉculrArｏach但是，这四种入路各自的优缺点,Ｂrｃe教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。日本学者,洁Yｍamotｏ教授,在其文章Pneａlioｎtuｍoｒ:ｓurgiｃａlanatomyaｎdapｐroａｈ(ＪoｕrnaｌofNeuro-Oｎｏloｇy５4:3–２75，２０0１）中,将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示.笔者读来印象深刻有关松果体区肿个图表展开.谈笔者的几点学习感悟。其一，由“aｕｓe入路谈起。1。特定的手术入路,具有特定的体位。体位是手术入路的重要组成部分。aｕe入路”词汇,则默认为采用坐位手术(Ｓittingposiｔion。如果没有采用坐位,即使应用幕下小脑上手术通道，也不能称之为“Kａuse入路那么,目前学术交流中所指的“Krause入路",是1926年Ｋrｕsｅ医生首先撰文发表时的入路样子吗当然不是。目前所指的“Kraｕsｅ入路”，是上世纪七十年代初手术显微镜技术临床应用以后，1９７1Stein教授撰文发表的入路样子。详见文献:SteinBM。Ｔheiｎfratentorialsupｒａceｅbelrapｐroachtopineａllesiｏs．ＪNeurosuｒ。19７1;35１97。Krause路，也是与时俱进的.笔者认为,应这样理解“Kｒausｅ入路”：(1等;（2纪念Krauｓｅ医生,鼓励首创精神学术荣誉。阅读文,以及该文献的参考文献,其实能发现许多新知比,在Ｓcｈmｉｋ6thhａｐr0nａｍｅntofPnaｌＲegioｎTumｏrｓ,其参考文献有：SteinBM,ＢrｕceJN.Ｓurgiｃalmanａgemeｔｐiregioｎtmｏrｓ.ＣlinNeｕrｏｓｕrg。１992；3９:50９532。又比如Ｙouｍ6ｔhｃhapter1２5PinelTｕmoｒs,出现上述相同参考文献时，还有BruceJＮ,ＳtｉnBＭ。Ｓuｒgｉcalｍanagｍentoｆpｉnalrｅｇionｔurs。ActaNeｒｏchir（Wi1995；１34:1３０．BｒuceJN，ｅfｆrｅyN.Brｕ从参考文献看出，Bruce教授，曾师从Stein教授。也可1971,Ｓti教授、Bruce教,这一学术组合在松果体区这块学术阵地上,大放光2。特定的手术入路,具有特定的手术步骤。没有磨除前床突,没有使用Doｌeｃ三角则不能称为“Dolenc入路”;没有磨除岩尖，没有岩斜区的操作，则不能称为“Kａｗase入路”。学术交流中,如果使用以神经外科大师级教授的名字而命名的手术入路称谓，则需要遵循其基本技术内核,如体位、切口、骨窗、手术间隙等.曾遇见这样的情况：三叉神经鞘瘤病例,外院手术记录中反复出现“Kawａｓe入路、Kａwase等字样,但其术后ＣT岩骨尖完整,丝毫没有磨除的迹象,因此笔者认为，其手术入路,不是“Kawasｅ入路"，而是颞下经小脑幕入路其,由“Pｏppen入路＂谈起。1。Ｐｏpｅn入(Ｐoppen’sapｐｒｏacｈ)在西方社会，松果体，曾被认为是灵魂所在,“seatofｔｅsｕ”.既然是灵魂所在,自然也就充满对松果体的神化敬畏,以及对松果体区病变的恐惧。限于位置深在,技术条件不发达,松果体区病变的处理,也仅限于颞下减压分流手术等姑息性治疗。Ｐｐｐen教授,无疑对松果体区病变的处理从放弃姑息性手转变为根治性手术,做出巨大推动性贡献．笔者认为,目前学术交流中，使用“Poppｅn入路”词汇更多的是指:１971年,澳大利亚的Kenｎhaｍiｅｓｏnoｐe1９６6”基础上,对“Ｐopｐe”的新发展。开颅靠近中线枕叶牵向上外侧幕,这些都是新发展。恰美国路易斯安那州MaｕrShrｍa教授在其文《aｍesPoppendＳuｇerｙoｆｔhe“SeatｏftheSｏｕl”：AContemporaryｒｓpecｔive所述ｈeｃipaｌｔｒanｓtentrｉalapｐroｃhwaｓdescribedbyHeppnｅrin1959andpopularｉｚedbyPoppeniｎ196６. In197１，KeｎnethＪａmｉeson,anAusｔraliａnneuroｓurgeｏn,modiｆiｅｄthisapｐroachｂyａpｐｒｏachｉngcｌｏｓeｒtoｔeｍidｌine，mobilizｉnｇtheｏcｃipitａlpolｅudnｄｌateｒallyａdcuｔnｇｔhenｔｏriumawayｒｏmthestraｉgｈｔｓinus。无论怎样的发展变化，利用“枕下经小脑幕”,是Poppeｎ入路最基本的技术内核。念及，唐代诗人陈子昂的《登幽州台歌:前不见古人后不见来者念天地之悠悠独怆然而涕下！笔者认,在神经外科手术入路研究中“前有古人，后有来者”的思路进行学习,做到“知前世知今生、知未来”。前有先贤,后有新秀！2。Pｏppen缝合(Pｏpｐsi)pｐ’ｓｓtiｃh,防硬膜外血肿.笔者认为,行ｏｐpen入路，使用Ｐｐpen’sｓtitch将硬膜中央悬吊在骨瓣环节是其应有之义,不容忽视,不可省略.又恰如MayｕｒShａｒma教授所言:Popｅnｄesｃribedwhａｔbecameknoｗnａsthe“Popｐenstｉｃh”;thesearemuｌtipｌｅtａｃinｇｄｕralsuｔｕｒｅsｔhatwerebrouｇhtｕttｈrouｇhopｅningsintheboneｆlapandtiｅdｔｏthegalｅa，soａstｈitchupthedｕｒaandprevｅntｏoｚngｏfblｏfrombeneａｔhthecraniotomｙargins.ｏppeｎ'sｓtitch是优秀传统技术,需要继承．小儿神经外科枕下经小脑幕入路开颅,术后出现硬膜外血肿,多是因为没有进行确实的骨缘硬膜悬吊硬膜中央悬吊笔者认为,不行Pｏppen’ssｔiｔch，便不是Poppｅn入路。３。解剖结构特点，是手术入路发展的前提条件Ｐoppen入路的探索于枕极与横窦矢状窦之间,没有重要的静脉引流，没有太多重要的桥静脉连接。这无疑有助于枕极的抬起.想想颞枕开颅,尤其在优势半球，骨窗再大,能充分抬起颞叶吗？当然不能，除非断掉Laｂbe静脉。.Pｏpｐen入路与导航使用笔者认为,大脑镰小脑幕,是天然存在、位置恒定的最佳参考。因而，从松果体区病变的寻找角度，没有必要使用导航。这就像侧裂病变的寻找，有必要使用导航吗?即使是第三脑室后部微小病变,也没有必要使用导航.因为进入第三脑室,无论是通过松果体上入路体下入路,还是通过松果体旁入路松果体的位置是清晰可辨的从寻找病变、发现病变角度,没有必要使用导航但是，从分块切除程度的掌握,可以考虑使用导航体区巨大肿瘤航指导严格限制在瘤内分块切除,充分减容,有利于肿瘤边界的分离、深部静脉的保护.轴外病变,通常特点是包裹动脉及分支很少包裹静脉及属支静脉,通常被病变推挤一旁松果体区轴外病变切除,切除过程中严格限制在瘤内操作，一般不会造成深部静脉的损伤。那些损伤大脑深部静脉的惨痛经历，通常发生在病变的显露阶段。著名神经外科专家王任直教授,多年来致力于工程浩大的西方神经外科经典巨著翻译工作,其中YoumａnsNeurologicaｌＳger《SＨMIDEＫ&SWEETOpｅｒａtiｖeNｅuｒuｉhｎiｑ,均曾译成中文翻译经典是神经外科医师的案头必备,值得阅读，值得收藏!目前,王任直教授主持的《YｏumansNeｕrologiｃalＳurgerysevｅｎteiiｏn》第七版翻译本,相信今年就会与广大神外同道见面了让我们盼望那一天的早日到来,让我们再次全面体会经典的力神经外科手术入路(一)—－中线入路与联合入路神经外科手术入路（二路(三）桥小脑角区神经外科手术入路-—（四)枕大孔区神经外科手术入(—-海绵窦区佟小光教授手术病例—-)例:记(三)例:学习笔记（四）中青年神经外科医师素养:养-—专业精神中青年神经外科医师素养-—写作神经外科哲学思维及其它(一）神经外科哲学思维及其它(二神经外科哲学思维及其（三中青年神经外科医师成长学习与升华病例分享丨表皮样囊肿鳞癌变一例中国神经外科史学习笔记（一)颅底外科学习感悟（一)颅底外科学习感悟(二)颅底外科学习感悟（三)颅底外科学习感悟(四)-世界脑膜瘤大会颅底外科学习感悟(五）:吴斌教授颅底外科学习感悟(六):垂体疾病外科颅底外科学习感悟(七：经典的力量颅底外科学习感悟（八砺前行颅底外科学习感悟(九:学海无涯颅底外科学习感悟(十):终极之问颅底外科学习感悟（十一):光荣绽放学习罗世琪教授的文章有感随笔丨致敬Juha教授随笔丨缅怀Ｒhoｔon教!学习园地丨乙状窦后入路经