美式oep验光二十一步法

nA、」/.oi11验光21步一.眼底镜验光师的任务为替患者解决屈折异常及指导患者如何正确使用眼睛.如辐辏.调节的过度或不足.并训练使调节与辐辏能达到协调.平滑的运作.因此检查的第一步必须先确定患者的眼睛是否有病变•假如发现或不能确定有病变(Pathology).则必须推荐给一个资深并且能够彻底.完全检查.诊断及治疗的各专科医生。根据验光门诊的经验.大约有百分之一的门诊患者有病理性的问题.且需转诊.有此特殊的情况则虽然有病理性的问题.仍然要立即供给眼镜或视力训练.例如糖尿病患者使用(Insulin)控制.虽然有典型的病理性的变化•这种状态仍然需要供给眼镜。因此在特殊情况之下.须有适当的专业性诊断。第一个眼底镜是''Babbage〃于1847年发明的•当时只是利用一面镜子将光线反射入患者的瞳孔.然后利用一片中间有一孔的银板来观察眼底。发展至今的眼底镜已包含有'一,照明系统〃•'二，观察系统〃透过一个可旋转的球面镜片盘(用于补偿屈折异常)来观察患者角膜，水晶体，玻璃体及视网膜。一般验光师使用的为直接眼底镜(DirectOphthalmoscopy)它可以得到一个直立•实像•放大的影像•在患者眼内反射出来的光线之间加入一个强度的凸透镜(+13.D).可以观察到一个相反，范围大(IndirectOphthalmoscopy).所以其差别为•我们一般使用直接眼底镜•故以下皆以直接眼底镜来讨论。当患者与检查者皆为正视眼.同时两者皆能完全放松调节•则在不加入任何球面镜片的情况之下.检查者可以很清晰的看见患者眼底•假如一个有-2.00D的患者，检查者为正视眼•双方在完全放松调节的情况下.则需要有一个-2.00D的辅助镜片.才能清晰的观察患者之眼底.因此理论上可以利用眼底镜来测量患者的屈折异常度数，但有二大因素要考虑..无法确知检查者与患者是否完全放松调节.正确的屈折异常要测量黄斑部但是当光线照射到此处时.患者会因光线刺激引起缩瞳反应，因此没有足够的时间来〝验光〞。在实施直接眼底镜检查时，可以把眼睛的光学系统(角膜，水晶体等 )想象为一个简单的放大系统•正视眼的放大倍数为15X.近视者大于15X.远视者小于15X.因此近视患者的观察范围小于远视患者。直接眼底镜的检查程序：调整患者的座椅高低.使其适合实施检查者实施检查时最舒适的高度.使用并调整头*让患者安稳的*着.直到完成检查为止.要求患者看正前方比其眼位稍高一点的视标.检查者以右手持眼底镜.右眼检查患者之右眼.若有上眼睑盖住瞳孔的患者，检查者可以用左手来拉起患者的上眼睑以利观查。检查患者左眼时则和检查患者右眼相反.以左手持眼底镜.使用左眼来检查患者左眼.检查者于实施眼底镜检查时.应放松自己的调节力.检查者可以把患者的瞳孔想象为一个窗户.而自己是透过窗户观察外面的风景.藉此达到放松调节的目的。从患者眼前约50~60公分处开始.检查眼睛的介质(角膜，水晶体，玻璃体)。检查眼球的前段组织。检查眼球的后段组织。当患者直视远方视标.眼底镜使用0.00D镜片.检查者距离患者50~60公分.观察患者眼底的反光.此时若检查者.患者.及眼底镜.瞳孔及观察孔皆在同一直在线.则检查者可以从患者瞳孔见到眼底的红色反光(若眼球视路的介质皆正常).在这个距离可以很容易的发现眼球的介质是否有混浊.例如白内障.接着调整眼底镜上的补助镜片至+8.00D或+10.00D在患者眼前10~15公分检查患者眼球前半部及其附属器官.如眼睑.睫毛.结膜.角膜.前房.虹彩。当检查完患者眼球前半部组织结构后.慢慢的在不失掉眼底红光反射下.将眼底镜推至患者眼前最近的地方（以不碰到睫毛为原则）.大约1~2公分.慢慢的降低辅助镜片的〝＋〞度数.跟随着辅助镜片的减少度数.这时检查者的检查焦点会跟着慢慢的往患者眼球的内部移动.从角膜.前房.水晶体.玻璃体.到网膜.此时若检查者为正视眼及检查者与患者皆未介入调节.则辅助镜片上的度数为患者之屈折异常度数。当调整辅助镜片使检查者的焦点位于患者网膜上时.可以观察视神经乳头.眼底的血管.各部眼底.最后观察黄斑部份.接着观察眼底的外围部份.为方便到达观察外围眼底.可以要求患者看不同的方向.例如欲观察上方的眼底.可以要求患者往上看.欲观查患者右眼耳侧眼底时.可以要求患者往外侧看 等。眼底检查中.若发现瞳孔中的眼底红光反射有暗点.此乃眼球的介质中有一部份有混浊.可以调整辅助镜片的度数来确认其位于何处？凸镜片的度数愈大则位置愈*近角膜.因为眼球的回旋点位于水晶体稍后方一点.所以也可以利用此现像来判断混浊的位置.此时将眼底镜保持不动.要求患者眼睛向上看若暗点往上移动.则其位于角膜或水晶体上.若不动则位于回旋点附近，若是往下.则是位于玻璃体．直接眼底镜观查重点：视神经乳头：(视盘)位于鼻侧的网膜上.直径为约1.5mm.圆形或稍椭圆形.呈粉红色.正常情况下其边缘锐利.清晰.若模糊不清者.有可能是视乳头水肿.视盘中央偏耳侧有一个颜色较白的生理凹陷称为视杯.视盘和视杯的比例是诊断青光眼的重要指标.正常时其比例为3：1.青光眼时视杯会变大.网膜血管：静.动脉直径的比值正常为3：2~5：3走向柔曲或直行.不正常者为怒张.蛇行.正常状态下不会有动脉脉动.正常的动脉在眼底镜光下.有一个很亮的反射线。眼底观查：是否有渗出物.出血.色素沉淀黄斑部：位于视盘*耳侧约3mm稍下方.此处应无血管分布.观查此部份最佳方式为减低眼底镜亮度至可观察的最小亮度.要求患者直视眼底镜灯光.刚开始患者会因灯光的刺激引起缩瞳反应.但几秒钟之后会再慢慢扩大，此时即可观察.年轻者会有一个点状的反射这便是中心窝之处.年纪较大者.只可见一个颜色较深的区域.而没有点反射.黄斑退化者可见色素增加.形状扭曲。二.角膜曲率仪角膜的弧度.又称为曲率半径.例如以圆规.划一个圆圈。弧度仪测量出角膜的曲率半径r.然后依照曲面折射力公式.可以计算出角膜的屈折力(Power)•因此角膜可以使用曲率半径mm.或度数两种来表示，现代的弧度仪设计上皆假设角膜的折射率为1.3375(实际为1.376)。例：角膜的曲率半径为7.8mm则其屈折力(Power)为利用此公式也可将度数换算为曲率半径mm。现今的弧度仪可在仪器的指示板上直接得到度数及弧度.也可由附表查出。检查程序：调整接目镜：把弧度仪对正遮盖器，打开开关.将接目镜往〝+〞方向转到最外面.这时仪器里面的十字视标完全模糊.然后慢慢的把接目镜往〝-〞方向调整.直到十字视标变成清晰状态.注：将接目镜调往〝+〞之原因.是如此才能使检查者不会介入调节力。调整仪器位置：使其下巴.前额稳定的贴住仪器上.同时请患者双手握住手把。调整眼位.指示患者.找到主轴.找出数值(K-Reading).记录：一般先记录水平主经线的度数.再记录垂直经线的度数.典型的记录方式如下：OD：43.00at180o43.75at90oOS：44.50at180o42.25at90o表示右眼于180o主经线的屈折力为43.00D表示右眼于90o主经线的屈折力为43.75D两主经线上屈折力之差.为患者眼睛的角膜散光度数.度数较少的主经线为〝-〞的散光轴以上例患者角膜散光度数为例.那么他的右眼及左眼散光度为OD-0.75X180oOS-2.25X90o。主经线上度数较弱又位于180o上或±10o其附近者.称为(WiththeRule)或直散光•顺散光•如右眼.(因此其散光轴为180o或±10o)•相反的主经线上的度数较弱又位于90o上或±10o•称为(AgainsttheRule)或倒散光•逆散光.如左眼.(因此其散光轴为90o或±10o).如果主经线位于30o~60o.120o~150o称为斜散光。使用视网膜镜(Retinoscope)或自觉式验光查出来的称为全散光.因此全散光是由角膜散光和眼内散光组成•眼内散光通常称为生理散光(-0.50X90。)•有一规则凭经验及实验得到角膜散光和全散光之间的关系.称为贾哇规则(Javal‘sRule).利用Javal‘sRule来预测全散光当没有角膜散光时.全散光为-0.50X90O的倒散光.当角膜散光为-0.50X180o的直散光时.直散光几乎是就是0.00D.当角膜散光为-2.00X180o的直散光时.全散光也是-2.00X180o.当角膜散光为-2.00X90o的倒散光时•全散光为-3.00X90o.如果常常使用弧度仪检查.并将之视为例行工作.则角膜全散光可以很快的利用心算计算出来.并且在大部份的案例中和使用视网膜镜的检查相差无几。远方惯性斜位所有习惯性的检查.都使用患者平常使用的眼镜.在此项检查.使用惯用远用的眼镜.因为不正确的光学中心也许是患者抱怨的原因•若是患者从未使用过眼镜•则验光器(Phorotor)就使用0.00D的镜片来检查。通常使用1.0的Snellen视标•若是患者无法明视1.0视标•则加大视标尺寸.例如：0.8.0.5. 等.直到患者能够辨认出来的视标.设定棱镜前要求患者闭上眼睛或者使用验光器(Phoroptor)里面的遮盖板.遮住双眼以免因设定棱镜时.造成患者不舒服的感觉.使用旋转棱镜，左眼加上使视标上下分离的棱镜(6ABaseup)•右眼加上测量用的棱镜(12ABasein)。加在左眼的6ABaseUp棱镜•会使患者所看到的视标位在左下方•加于右眼的12ABaseIn棱镜•会使患者所看到的视标位在右上方(如图:23).因此检查者应事先告知患者他即将看到的情况。要求患者张开眼睛或打开验光器上的遮盖片.这时患者可以看见右上左下两个分开的视标.当患者证实可以看见两个视标后.验光师应告诉患者〝我将移动视标，使两个视标慢慢接近.当两个视标上下对齐时请告诉我停止〞验光师开始转动右眼之棱镜朝向归零之方向(减低12ABaseIn之量)■同时询问患者''你是否发现两个视标正慢慢的接近？两个视标是否上下对齐了？〞验光师在减少BaseIn棱镜的同时必须不时的提醒患者注意视标.并要求其上下视标对齐时要告诉验光师。当患者报告两眼视标对齐时.要立刻使用验光器里的遮盖板盖住其中一眼或要求患者双眼闭起.否则因两眼在视标分离的状态.辐辏在不稳定的情况下.两个视标会飘来荡去.造成患者没必要的困惑.这测量时棱镜上残余的量.就是所要的斜位量。假如患者有很高的外斜位•则12ABasein的棱镜量也许无法足够使视标分离成为右上左下.此时患者所见之情况也许是右下左上.这种情形需要增加测量旋转棱镜量至右上左下的情况，再开始测量.又在某些情况下.如双眼有上下斜位或抑制.患者则可能只会看见一个视标•若是上下斜位•则增加分离棱镜6ABaseup的量或将棱镜改为6ABasedown再开始测量■不过这时的视标改为右下左上。若是抑制的患者.则必须找出抑制眼.在此眼前面加入一个红色滤光片.并询问患者是否能够看见一红一白两视标.一般若是抑制不是根深蒂固.则患者能使用此方式来解除其抑制然后再量测.若是很根深蒂固的抑制.则只有制定计划来加以视力训练。远用惯性斜位重点提示：测试距离...6公尺（20英呎）.视标 …..1.0史耐尔远用视标（或可见之最小视标）.使用度数...惯用远用旧处方.使用棱镜...右眼12个棱镜度，基底朝内.左眼6个棱镜度.基底朝上.灯光 20呎蠋光.瞳孔距离...远用瞳孔距离.静态检影网膜镜是一个观察光束通过患者眼睛所有屈折面产生焦点（远点）的工具.检查者可以调整患者眼睛前的镜片度数.将此焦点（远点）调整至其所需要距离患者眼前的任何一点.为了减少因解剖学因素引起的误差.习惯上从事视网膜镜检查法的工作距离为50公分或67公分.当检查者一旦选择了其工作距离（50公分或67公分）.则必须于检查时.整个从开始到检查完成保持这一个固定距离.患者被检查时.必须始终固视一个前方6公尺远的视标.当患者注视6公尺外视标时.检查者此时加入足够的镜片度数.将患者的远点拉到工作距离的位置.然后检查者再加上相当于工作距离的度数•工作距离为50公分•则加入的度数为-2.00D.工作距离为67公分•则加入的度数为-1・50D。综合验光仪（Phoropter）上调整到符合患者的瞳孔距离（P・D）•告知患者看远方视标・并且不要去注意检查者手上视网膜镜上的灯光・检查者以其右眼・检查患者的右眼・并且工作距离保持固定・加入足量的〝+〞度数于右眼使得所有主经线上皆可以发现到明显的''逆动〃•然后以一次减少+0・25D或加入-0・25D•直到每个主经线上的反射光呈现〝中和〞状态（球面度数）.或者使其中一主经线呈〝中和〃反射光・而另一主经线为〝逆动〃反射光（散光度数）・如果所有主经线皆至〝中和〃・则加上工作距离的度数・这便是这只眼睛屈折异常的度数。如果其中一个主经线为〝中和〃・但另一主经线为〝逆动〃・则依此逆动主经线的轴度一次加入-0・25D的散光度数•当足够的散光度数加到使得本来为逆动者成为〝中和〃时・此时患者的散光已经完全矫正了・此时所有的主经线应该皆呈〝中和〃状态・为了复检是否有错误・此时缩短一点工作距离应该可以发现〝顺动〃・若加长一些工作距离・应该可以观察到〝逆动〃・然后于球面度数加入工作距离等量的度数・这便是此只眼睛的屈折异常度数。例如:OD・+1・00OS.+1.00-1.00x900（验光器上的度数）工作距离:67公分（-1・50D）#4记录为O.D.-0.50O.S.-0.50-1.00x90o检查者以右眼.右手持视网膜镜检查患者右眼.以左眼.左手持视网膜镜检查患者左眼.因为这样才能使患者不受阻碍而能固视远方视标。远距离视网膜镜重点提示：测试距离...患者注视六公尺远的视标，检查者工作距离为50公分或66.7公分.视标 0.1史耐尔视标.或红绿视标.使用度数...使用平光镜片开始量测.灯光 稍暗.瞳孔距离...远用瞳孔距离.动态检影综合验光仪上的度数此时包含的度数为#4静态视网膜镜的初值（未加入工作距离的度数）.此步骤验光师位于患者眼睛前方50公分处.患者注视50公分前近用视标.检查者的工作距离和患者的固视距离相同.两眼同时加入足量的〝+〞度数至观察到明显的''逆动〃•检查者此时在患者的两眼同时以每次减少+0・25D或加入-0・25D•直到两眼中和（高中和）•因患者和检查者的固视和工作距离相同（共轭）・因此不必加入工作距离度数・直接记录验光器上的度数即为#5的发现值。动态视网膜镜重点提示：测试距离...患者注视50公分（20英吋）远的视标，检查者工作距离为50公分（20英吋）.视标 近用史耐尔视标.使用度数...#4的度数（初值.未加入工作距离）.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.动态视网膜镜综合验光仪上此时的度数为#5（50公分动态视网膜镜）的度数.此步骤的患者与检查者的固视与工作距离皆为1公尺（100公分）.通常此时患者的瞳孔反射光为〝逆动〞状态.因为使用镜片度数为#5步骤的值.如果是〝顺动〞或〝中和〞.则必须两眼同时加入足量的〝+〞度数或减少〝-〞度数直到可以两眼同时观查到明显的''逆动〃•然后再减少+0・25D或加入-0・25D•到患者两眼皆呈〝中和〞状态.因患者和检查者的固视和工作距离相同.因此验光器（Phoropter）上的度数记录为#6的发现值。中距离视网膜镜重点提示：测试距离・・・患者注视100公分处・检查者的工作距离为100公分・视标・・・・・・・近用史耐尔视标・使用度数・・・#5之度数・灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.七.远用主觉验光任何自觉式验光方式需考虑以下的因素:*首先加入足够的〝+〞度数.以抑制调节.*至少利用两种自觉式验光方法来确认散光的度数.*至少利用两种自觉式验光方法来确认散光的轴度.*两眼视力平衡检查时.必须两眼在同时可以看见各一个视标及在稍微模糊的状态下进行.*在决定自觉式验光度数时•其出发点需于两眼单一视同时稍为云雾时(+0.75D)实施.*在两眼单一视稍为云雾状态下•每次减少+0.25D或加入-0.25D.至患者视力达到1.0.也就是患者可以正确无误的辨识整排1.0视标•和1~2个1.2视标.*使用动态视网膜镜的发现值来作为自觉式验光的出发点是最适当的•因为它有足够的''+〃度数•避免患者引起调节•如果因为任何理由•动态视网膜镜检查法无法实施.则利用加入〝+〞度数.直到患者可以辨认0.1视标来作为出发点.散光轴度的决定可以使用以下方式:.钟面法(散光图如图-2――患者在稍为模糊的情况下.要求患者指出最黑及清楚的线条•再使用''30法则〃来决定''-〃散光轴。.交*圆柱镜法(如图-29) 将交*圆柱镜的把手对正患者散光度数的暂时轴.然后反转交*圆柱镜•并要求患者观查比较•两面镜片的清晰度或模糊度•若是临时散光轴度正确的话•则患者会发现两面交*圆柱镜的清晰度或模糊度相同•如果患者发现其中一面较清楚.则散光轴往较清楚那一面交*圆柱镜上红点的方向移动.重复以上的动作.至交*圆柱镜两面反转.而患者可以得到两个一样清楚或模糊的视标为止.这便是正确的散光轴。散光度数的决定可以使用以下的方式:（1）.钟面法（散光图） 慢慢加入〝-〞散光度数.直到视标上每一条线皆一样黑和清楚。（2） .T型图表——将T型图表位于正确的位置•慢慢加入 散光度数•至两组线条一样黑和清楚。（3） .交*圆柱镜法 使用〝-〃散光度矫正屈折异常.反转交*圆柱镜.使患者比较两面是否一样清楚或模糊.调整交*圆柱镜至一面交*圆柱镜的〝-〃轴（红点）对齐患者矫正镜片的散光轴.反转的另一面为交*圆柱镜的〝+〃轴（白点）对齐患者矫正镜片的散光轴.于是患者借着交*圆柱镜反转的两边选择〝-〃轴（红点）较清楚时加入-0.25D的散光度''+〃轴较好时降低-0.25D的散光度•直到两者一样清楚或模糊.这便是患者的最佳视力灵敏度的散光度数。单眼屈折异常的矫正度数决定之后•两眼同时加入+0.50D~+1.00D.至稍为模糊状态（0.5~0.7）.此时加上Risley旋转棱镜于两眼之前.右眼3ABaseDown（基底朝下）.左眼3ABaseUp（基底朝上）.患者可以看见两个分离的视标（单独一排）.右眼看见的是上方的视标.左眼看见的是下方的视标.此时视标是0.5~0.7整排的视标.同时要求患者报告两视标是否一样清楚或模糊.或是一个较清楚或模糊.若是患者报告两者一样清楚或模糊.则患者为两眼视力平衡.若是患者报告两者不一样清楚或模糊•则于较清楚的一眼加入+0.25D.或是降低-0.25D.直到两眼一样清楚或模糊.若是两眼无法获得一样清楚的视力灵敏度.则维持〝利眼〃较清楚。将分离棱镜（Risley）旋转棱镜拿开.此时患者又回复两眼单一视的状态.将两眼同时每次加入-0.25D或同时每次降低+0.25D.直到患者可以明视1.0视标.若有任何的原因.患者的视力无法达到1.0.则使用最高视力最低度数为#7自觉式验光法的度数.并记录下来。八.远方诱发性斜位这个步骤的检查程序和#3远方习惯性斜位相同.唯一不同的是其使用的矫正度数为#7自觉式验光法的度数.取代旧眼镜或平光的度数。诱发性远用斜位重点提示：测试距离...六公尺（20英尺）.视标 1.0史耐尔视标（或可见之最小视标）.使用度数...#7之值.使用棱镜...右眼15个棱镜度，基底朝内.左眼6个棱镜度，基底朝上.灯光 20呎蠋光.瞳孔距离...远用瞳孔距离.九.远方实际内转力这是第一个实施的融像性棱镜的检查.验光器上为患者#7自觉式验光法的度数.要求患者看到直列的1.0视标或可见最小视标•将两眼Risely旋转棱镜调整到位于可以同时往基底朝外（BaseOut）的方向旋转（如图-30）:当患者通过#7自觉式验光法的度数.和旋转棱镜（位于零棱镜度的位置）看最小可见视标•（通常为1.0视标）时.两眼同时加入+0.25D•患者应可以感觉到视标稍为模糊一点•要求患者记住这个模糊状态•拿开刚刚加入的+0.25D或加入-0.25D.回复至原来的#7自觉式验光的度数.告诉患者这个模糊的状态会再度的出现•当他注意这种模糊状态出现时要向验光师报告''模糊了〃•验光师此时开始转动Risley旋转棱镜往基底朝外(BaseOut)方向•双手同时•等量•平滑慢慢的转动•当患者报告''模糊了〃•这时将左右两个旋转棱镜的基底朝外(BaseOut)总和记录下来.这便是#9远方实际内转力的发现值。当验光器上加入基底朝外(BaseOut)棱镜于患者眼睛前方时•患者所注视的视标于空间移动的情形•最初•患者的调节与辐辏皆于注视平面上•当加入基底朝外(BaseOut)的棱镜后.因棱镜只影响辐辏(Convergence)不影响调节(Accommodation).所以此时调节仍位于注视平面.而辐辏朝向患者移动.而辐辏和调节的关系非常密切.当辐辏达到一个定量时将引起调节的介入•而患者会感觉到''模糊〃因此•实施此检查步骤是测量辐辏与调节之间缓冲区的范围及量的大小.远距离实际内转力重点提示：测试距离•••六公尺(20英尺).视标 1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#7处方(降低-0.25D示范模糊).使用棱镜•••双眼棱镜归零•并定位于准备双眼齐朝外转的情况下.灯光 20呎蝎光.瞳孔距离...远用瞳孔距离.十.远距离最大辐辏当#9检查时患者报告〝模糊了〞同时记录了其棱镜总量之后.验光师继续转动旋转棱镜•增加基底朝外(BaseOut)棱镜量.并要求当患者观察到视标变成两个的时后要告知验光师.于是在患者报告视标变成两个时.这时两个旋转棱镜上的基底朝外(BaseOut)总量记录为#10的破裂点(BreakPoint).然后验光师再要求患者当其发现两个分离视标合而为一时•告知验光师•这时验光师同时转动Risley旋转棱镜.等量的•慢慢的减少基底朝外(BaseOut)棱镜度.当患者告知变成一个视标时.此时两个旋转棱镜的总量.记录为#10的恢复点(RecoveryPoint).此步骤有两个发现值•一个是破裂点.一个是恢复点•记录如下 破裂点/恢复点.例如:患者在两个基底朝外(BaseOut)总和为18A时视标变成两个(如图-33).在两个基底朝外(BaseOut)总和为沁时视标变成一个(如图-34)•贝U#10记录为18/9。有时候患者在棱镜量降到基底朝内(BaseIn)时.方才能融像(两个影像个融合为一个影像).在这种状况之下.恢复点要记录为〝-〞的值.例如:破裂点在基底朝外(BaseOut)154.恢复点在基底朝内(BaseIn)3A.则记录为15/-3。有时患者也许会报告没有看见两个视标(复视).而是他只看见一个视标.并且往旁边移动.这表示患者有一眼是抑制.要求患者报告影像移动的方向.此时验光师可以由以下两个方法找出那一个眼睛抑制。.患者报告影像(视标)往右边移动.贝右眼抑制。.患者报告影像(视标)往左边移动.贝左眼抑制(如图-35)。远距离最大辐辏重点提示：测试距离...六公尺(20英尺).视标 1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#7之值.使用棱镜...双眼棱镜定位归零，准备加大基底朝外的棱镜度.灯光 一般.瞳孔距离...远用瞳孔距离.十一.远距离最大开散力此步骤和#10的检查程序相同.只是此时使用基底朝内(BaseIn)的棱镜来取代#10步骤的基底朝外(BaseOut)棱镜.#11步骤检查同时有破裂点(BreakPoint)和恢复点(RecoveryPoint).检查所得数据的记录方式也和#10步骤一样•例如：验光师同时转动两旋转棱镜•渐次加入基底朝内(BaseIn)的棱镜量至患者报告视标变成两个•此时两眼棱镜量的总和为基底朝内(BaseIn)10A.这时再渐次减少两眼的基底朝内(BaseIn)棱镜量.至患者报告两个视标融合为一个视标.此时为6A基底朝内(BaseIn).则记录为#11.10/6。若是恢复点位于基底朝外(BaseOut)位置•则记录符号''-〃•例如:恢复点时的两眼棱镜量总和为2A基底朝外(BaseOut).则记录为#1110/-2当检查测试进行之中.患者报告没有发现两个影像(视标).或复视的现像.而是视标往某一方向移动.此时.验光师要确认患者所见视标的移动方向来判断患者那一个眼睛有抑制(Suppressing).例如患者报告视标往他的右方移动.表示患者的左眼抑制.当患者报告视标往他的左方移动.表示患者的右眼抑制(如图-39)。远距离最大开散力重点提示：测试距离...六公尺(20英尺).视标 1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#7之值.使用棱镜...双眼棱镜定位归零，准备加大基底朝内的棱镜度.瞳孔距离...远用瞳孔距离.十二.远距离垂直双眼分离斜位此步骤测试包含两个部份.(1).垂直斜位测试.(2).垂直异向转动能力。(1).垂直斜位测试:使用#7自觉式验光的度数.使用1.0或可见最小视标(水平一整行视标).利用旋转棱镜使患者融像分离•右眼的旋转棱镜为10A~15A基底朝内(BaseIn).左眼的旋转棱镜为6A~8A基底朝上(BaseUp).此时患者将会看见两个视标(如图-40).右眼看到的是上方的视标.左眼看到的是下方的视标.要求患者当看到两个视标水平对齐的时候要告知检查者.然后验光师慢慢降低(转动)左眼旋转棱镜上基底朝上(BaseUp)的棱镜量.当患者报告两水平视标对齐了此时若左眼旋转棱镜为基底朝上(BaseUp).则为右眼上斜位.若左眼旋转棱镜为基底朝下(BaseDown).则为左眼上斜位.若是左眼旋转棱镜为0A.则是正位.(2).垂直异向转动能力.完成垂直斜位测试后•两眼(Risley)旋转棱镜.调整到可以往基底朝上(BaseUp)或基底朝下(BaseDown).转动的位置(如图-44)时两旋转棱镜位于0A的位置.患者仍然使用#7自觉式验光的度数.视标也是使用1.0或是可见的最小视标(水平一整行视标)•首先将右眼旋转棱镜往基底朝下(BaseDown)转动.同时要求患者注意当视标变成两个时要告知验光师•这时验光师要记住这时基底朝下(BaseDown)的棱镜量.接着慢慢的降低右眼基底朝下(BaseDown)的棱镜量.直到患者报告两个视标变成一个了•这便是右眼往上异向转动(Supraduction)的破裂点和恢复点.然后右眼的旋转棱镜往基底朝上(BaseUp)方向转动.再次要求患者当视标变成两个的时候要告知检查者•这记录为破裂点(BreakPoint).接着慢慢降低右眼旋转棱镜上基底朝上(BaseUp)棱镜量•并要求患者注意.当两视标变成一个视标时要告知检查者.这就是恢复点(RecoveryPoint).将此两个发现值(破裂点和恢复点)记录为右眼的往下异向转动(Infraduction)的能力.例如:右眼加上棱镜基底朝下(BaseDown)4A为破裂点.基底朝下(BaseDown)2A为恢复点.基底朝上(BaseUp)5A为破裂点.基底朝上(BaseUp)3A为恢复点•则记录为:OD4/2/5/3。有时加棱镜量至患者引起复视(视标变成两个)之后.在棱镜往回转到基底相反的方向才能融合成一个影像.因此恢复点要加〝-〞符号.例如:测量右眼往下异向转动能力时.在加入基底朝上(BaseUp)5A时.引起患者复视(视标变成两个).但是降低基底朝上(BaseUp)的棱镜量一直到基底朝下(BaseDown)1A时两个视标的影像才能融合成一个视标(恢复点).因此记录为:右眼往下异向转动能力5/-1．远距离垂直双眼分离斜位重点提示：测试距离...六公尺(20英尺).视标 1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#7发现值。使用棱镜...第一个步骤右眼12个棱镜度.基底朝内左眼6个棱镜度，基底朝上.第二个步骤双眼前置放棱镜但归零.准备旋转朝上或朝下.瞳孔距离...远用瞳孔距离.十三.A近用惯性斜位如果患者有配戴近用的眼镜则使用目前惯用的度数加入验光器上.如果患者没有配戴近用的眼镜则不需加入任何度数于验光器上。跟随着与#3相同的程序与记录方式.但是改变视标位置.至距患者前面16英吋（40公分）处使用近用1.0之视标（或假如难达到的，则使用其它可见的最小视标）.安置好验光器于适当的位置.提醒患者于检查之过程.他必须保持随时清楚的看到视标才可以•验光师开始转动右眼之棱镜朝向归零之方向（减低15ABaseIn之量）.同时询问患者〝你是否发现两个视标正慢慢的接近？两个视标是否上下对齐了？〃验光师在减少BaseIn棱镜的同时必须不时的提醒患者注意视标.并要求其上下视标对齐时要告诉验光师。当患者报告两眼视标对齐时.要立刻使用验光器里的遮盖板盖住其中一眼或要求患者双眼闭起.否则因两眼在视标分离的状态.辐辏在不稳定的情况下.两个视标会飘来荡去.造成患者没必要的困惑.这测量时棱镜上残余的量.就是所要的斜位量。近用惯性斜位重点提示：测试距离...40公分（16英吋）视标 1.0史耐尔行近用视标（或可见之最小视标）.使用度数...惯用近用旧处方.使用棱镜...右眼15个棱镜度.基底朝内左眼6个棱镜度.基底朝上瞳孔距离...近用瞳孔距离.十三.B近方诱发性斜位此步骤的检查程序何和#13A近方习惯性斜位一样.只不同于使用#7自觉式验光的度数.因为这是近方（40公分）的检查.因此使用近用史耐尔视力表.近用瞳孔距离（P.D）充足的照明•右眼旋转棱镜为15A基底朝内（BaseIN）.左眼旋转棱镜为6A基底朝上（BaseUp）.使患者融像分离•此时患者可以看见两个同侧性分离视标.右上左下两个视标。慢慢降低右眼基底朝内（BaseIn）棱镜度.直到患者报告两个视标上下对齐.此时右眼的旋转棱镜所残留的棱镜度如果是基底朝内（BaseIn）则记录为Exo（外斜位）.基底朝外（BaseOut）则既录为Eso（内斜位）.位于"0".则记录为Ortho（正位）.如:#13A之记录一样。近点诱发性斜位重点提示：测试距离...40公分（16英吋）.视标 近用1.0史耐尔视标（或可见之最小视标）.使用度数...#7发现值.使用棱镜...右眼15个棱镜度，基底朝内.左眼6个棱镜度，基底朝上.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十四.A.分离式交*圆柱镜法将十字视标（三条直线与三条横线视标）.定位于距离患者40公分的位置.右眼的旋转棱镜设定为3A基底朝下（BaseDown）.左眼的旋转棱镜设定为3A基底朝上（BaseUp）（如图-51）•患者将可发现有上下两个十字视标.因为棱镜的关系.右眼看见上方十字视标.左眼看见下方十字视标。要求患者比较上方十字视标的三条直线和横线是否一样的黑和清处楚.下方十字视标的三条直线和横线是否一样的黑和清楚.假如散光已经正确的矫正完全.则患者会发现各个视标的水平线条（横线）和垂直线条（直线）是一样的黑和清楚.若是患者报告有任何一个视标的线条不一样黑•则在该眼加入+0.25D.再度要求患者比较此一视标的直线条与横线条.如果仍然无法获得一样的黑和清楚.则调整散光度数至患者得到一样黑和清楚的视标.再加上验光器上±0.50D交*圆柱镜使交*圆柱镜的 轴（红点）对正90o的位置•（一般验光器上的土0.50D交*圆柱镜皆为固定于这个位置。使用微量的光线（2呎烛光）.两眼同时加入足量的〝+〃度数.使患者确实及完全充份的观察到或者看到上下十字视标垂直线条的颜色较浓.较黑或较清楚.然后渐次减少+0.25D.或加入-0.25D的度数.直到患者观察或看到上下两视标的垂直和水平线条一样黑和清楚.若是无法使得垂直或水平线条一样黑或清楚.例如:当再减少+0.25D则横线较黑.清楚.再增加+0.25D.则垂直线较黑.清楚.则记录造成垂直线条较黑•清楚的度数•为#14A的发线现值•例如：O.D.+1.00-0.50X90o垂直较黑O.D.+0.75-0.50X90o一样黑则记录为#14AO.D.+0.75-0.50X90o分离式交*圆柱镜法重点提示：测试距离...40公分（16英吋）.视标 十字交*图型.使用度数...#7发现值.使用棱镜...右眼3个棱镜度，基底朝下左眼3个棱镜度，基底朝上.交*圆柱镜.±0.50D.灯光 稍暗.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十四.B.双眼交*圆柱镜把#15A检查步骤中使用的分离或测量用的旋转棱镜拿开.十字视标和土0.50D交*圆柱镜则保留于原位.把照明灯光调整至微暗（2呎烛光）的亮度.此时患者可以看见一个单一的十字视标.验光师再次的要求患者报告他看到的十字视标中的垂直线条和水平线条何者较黑•较清楚•然而因为此时验光器上的度数为#14A分离交*圆柱镜的度数.患者大部份的反应为垂直较黑.如果患者报告为一样黑或水平较黑时.此时加入足量的〝+〞度数.直到患者反应垂直线条较黑.然后渐次的两眼同时降低〝+〞度数.直到患者报告垂直跟水平线条同样的黑和清楚.若是任何原因无法使得两线条（垂直.水平）同样的黑和清楚.则使用造成水平线条较黑的度数.此时验光器上的度数便是#14B的发现值。双眼交*圆柱镜重点提示：测试距离...40公分（16英吋）.视标 十字交*图型.使用度数...#15A发现值.交*圆柱镜.0.50D.灯光 暗（2呎蠋光）.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十五.A.诱发性交*圆柱镜斜位测定这是根据#14A近方分离交*圆柱镜检查所得的度数来测量因此度数所引起的近方斜位量•把照明增加至一般正常的亮度•把左眼棱镜度增加到6A基底朝上（BaseUp）.把右眼的旋转棱镜调整到15A基底朝内（BaseIn）.视标及交*圆柱镜保留在7T人、【/.明K验光器上。此时患者可以看到同侧性的两个分离视标（右上左下）.若是无法获得此状况.可以增加右眼棱镜量直至可以分离成两个视标为止。一开始慢慢的降低右眼基底朝内（BaseIn）的棱镜度.至患者报告两个视标上下对齐•任何保留于测量用旋转棱镜（右眼）量为基底朝内（BaseIn）则记录为Exo（外斜位）.若为基底朝外（BaseOut）则记录为Eso（内斜位）。诱发性交*圆柱镜斜位测量重点提示：测试距离...40公分（16英吋）.视标 十字交*图型.使用度数...#15A发现值.使用棱镜...右眼15个棱镜度，基底朝内.左眼6个棱镜度，基底朝上.交*圆柱镜.±0.50D.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十五.B.诱发性斜位检查这也是一个近方斜位量的检查•使用#14B的发现值.近用视力表位于40公分处.右眼加入15A基底朝内(BaseIn).左眼用6氐基底朝上(BaseUp)使影像分离.成同侧性.把照明灯光增加至一般正常亮度.把交*圆柱镜拿掉.使用一直列式1.0视标或可见最小视标.此时患者应可以看见左上左下两组视标.要求患者当其发现两组视标上下垂直对齐时告知检查者.然后检查者慢慢降低右眼旋转棱镜基底朝内(BaseIn)的棱镜量.至患者告知两组视标上下垂直对齐了.此时任何留在右眼旋转棱镜上基底朝内或外(BaseIn或BaseOut)的棱镜度便是#15B的发现值.这步骤是最后的斜位检查步骤.诱发性双眼斜位检查重点提示：测试距离...40公分(16英吋).视标 近用1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#14B发现值.使用棱镜...右眼15个棱镜度.基底朝内.左眼6个棱镜度.基底朝上.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十六.A.正相对辐辏这是一个近方两眼同时加入基底朝外(BaseOut)棱镜的检查法•使用的矫正镜片依患者屈折状态而定.如果患者是:非老花.远视.正视眼.检查时用#7自觉式验光所得之值.老花患者.检查时用#14B交*圆柱镜的净额.近视者非老花.使用旧眼镜或其近用旧眼镜的度数.验光器上加入患者适当的度数.要求患者把注意力集中于其固视的1.0近用视标.并要求当他连一个1.0视标也读不出来时要告知检查者.将两眼旋转棱镜调整到可以同时往基底朝外(BaseOut)方向转动的位置。使用一般正常灯光•当患者继续注意固视视标时•渐次的加入基底朝外(BaseOut)棱镜量.两眼同时且等量的增加.直到患者报告整排1.0视标都模糊了.这时左右两个旋转棱镜的基底朝外(BaseOut)棱镜量的总和记录为#16A的发现值#16A18ABaseOut。正的相对性辐骤重点提示：测试距离...40公分(16英吋).视标 近用1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...(a)没有老花的远视或正视眼用#7的发现值.有老花的远视或正视眼用#14B的净值.近视者使用惯用的近用度数.使用棱镜...双眼棱镜归零.准备旋转基底朝外.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十六.B.正相对性残余融像力这是前面#16A检查步骤的延续.当两眼加入基底朝外(BaseOut)棱镜度至1.0视标完全模糊并记录完成•再继续加入基底朝外(BaseOut)的棱镜.至患者报告视标变成两个.或开始移往旁边.或视标反而变清楚了.当得到以上几种的反应时.左右两旋转棱镜基底朝外(BaseOut)的总和.记录为#16B的破裂点。慢慢的两眼同时的降低旋转棱镜上的基底朝外(BaseOut)棱镜量.并要求患者当其发现两个视标变成一个时要告知检查者.当患者获得两眼单一视并告知检查者.此时两个旋转棱镜上基底朝外(BaseOut)的棱镜度总和.记录为#16B的恢复点。这两个发现值记录为破裂点/恢复点•例如:患者在26A基底朝外(BaseOut)时报告复视(是视标变成两个)(如图-59)•在10A基底朝外(BaseOut)时报告视标变成一个(如图-60)•记录为#16B为26/10。在某些案例中•患者直到旋转棱镜•转入基底朝内(BaseIn)的方向.才能获得两眼单一视•在这种情况下•基底朝内(BaseIn)的总量加上一个''-〃符号再记录为恢复点••例如:患者在16A基底朝外(BaseOut)时报告复视(是视标变成两个).在4A基底朝内(BaseIn)时报告视标变成一个.则记录为16/-4。正常于两眼同时增加基底朝外(BaseOut)棱镜量时•患者正常的回答应该是复视(视标变成两个)•在某些案例中•患者表示•视标反而变清楚了•或视标往某一边移动•这可能是患者一眼抑制•若患者报告视标往右边移则为右眼抑制•视标往左边移动•则为左眼抑制。当发现有一眼抑制的情况.则记录此时基底朝外(BaseOut)的总量并标明是那一个眼睛抑制•例如：10A基底朝外(BaseOut)时.视标往右边移动.则记录为:#16B10A右眼抑制。正的相对性残余融像力重点提示：测试距离...40公分(16英吋).视标 近用1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数•••（a）没有老花的远视或正视眼用#7的发现值.（b）有老花的远视或正视眼用#14B的净值.（c）近视者使用惯用的近用度数.使用棱镜•••旋转棱镜基底朝外。灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十七.A.负相对性辐辏这个步骤为加入基底朝内（BaseIn）棱镜•使得1.0史耐尔近用视力表完全模糊的检查方法.因此和#16A（相对辐辏力）的检查很相似.只差在此步骤双眼旋转棱镜往基底朝内（BaseIn）方向转动.当整排的每一个视标都模糊了.这时两个旋转棱镜上的基底朝内（BaseIn）的总量记录为#17相对辐辏力的发现值。例如:两眼各加入10A基底朝内（BaseIn）棱镜度时•患者报告模糊了•则记录为#17A的发现值为20A。负的相对性辐辏重点提示：测试距离...40公分（16英吋）.视标 近用1.0史耐尔视标（或可见之最小视标）.使用度数•••（a）没有老花的远视或正视眼用#7的发现值.（b） 有老花的远视或正视眼用#14B的净值.（c） 近视者使用惯用的近用度数.使用棱镜•••棱镜归零•准备旋转棱镜基底朝内.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十七.B.负相对性残余融像力这个测试步骤是#17A相对开散力的延续.当患者报告视标模糊了.验光师继续转动(加入)更多的基底朝内(BaseIn)棱镜.直到患者报告视标变成两个或视标变清楚了或视标往某一方向移动了.当患者报告以上的任一情况时.此时在旋转棱镜上基底朝内(BaseIn)棱镜度的总量为#17B开散融像余力的破裂点。接着慢慢的•等量的•降低两个旋转棱镜上的基底朝内(BaseIn)棱镜量.直到患者发现两个视标融合成一个•此时旋转棱镜上的基底朝内(BaseIn)总量记录为#17B开散融像余力的恢复点.这个检查步骤和#16B相对辐辏融像余力一样.包括两个部份•其记录方式也是相同的•例如：患者在24A基底朝内(BaseIn)时.报告视标变成两个(破裂点)•于17A基底朝内(BaseIn)时.报告两视标融合成一个(恢复点)•则记录为#17B24/17•若是恢复点是在2A基底朝外(BaseOut)时•则记录为#17B为24/-2。若是患者报告视标反而变清楚了.或是移向某一方向.则表示患者有一眼抑制.如果视标往患者的右边移动.则代表患者的左眼抑制.如果视标往患者的左边移动.则代表患者右眼抑制•例如：12A基底朝内(BaseIn)时•患者报告视标往其左边移动•则记录为#17B12A右眼抑制。负的相对性残余融像力重点提示：测试距离...40公分(16英吋).视标 近用1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数•••(a)没有老花的远视或正视眼用#7的发现值.有老花的远视或正视眼用#14B的净值.近视者使用惯用的近用度数.使用棱镜•••旋转棱镜基底朝内.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离.十八.近距离垂直双眼分离斜位这个步骤和#12相同.只是测试的视标距离不同.#12为6公尺.#18为40公分.验光器上的瞳孔距离(P.D.).使用近用P.D.首先检查患者的垂直斜位量.视标使用1.0的史耐尔近用视力表.距离患者40公分.患者右眼前面加上12A基底朝内(BaseIn).左眼前面加上6卜基底朝上(BaseUp)的旋转棱镜.使左右两眼的视标分离.患者此时可以看到右上左下两个视标。要求患者读出视标上的字.并且当两个视标水平对齐时要告知验光师.此时验光师将左眼的6A基底朝上(BaseUp)的旋转棱镜.慢慢的往0A的方向转动.当患者报告说两个视标已水平对齐了时.若是左眼的旋转棱镜尚有基底朝上(BaseUp)的2A棱镜度.则记录为右眼2A上斜位.若是左眼旋转棱镜是基底朝下(BaseDown)的2A棱镜度.则记录为左眼2A上斜位。接着把两个棱镜度调往可以往基底朝上(BaseUp)或基底朝下(BaseDown)转动的位置。患者仍然看1.0的史耐尔近用视力表.水平整行的视标.距离40公分.此时将左眼旋转棱镜慢慢的往基底朝上(BaseUp)方向转动.同时要求患者当他发现视标变成两个时要告诉验光师.当患者报告视标变成两个时(破裂点).此时在左眼旋转棱镜上的基底朝上(BaseUp)棱镜量.记录为右眼往上异向转动(Supraduction)的破裂点.接着慢慢降低左眼旋转棱镜基底朝上(BaseUp)棱镜量.并要求患者当其所见的两个视标变成一个的时候要告知验光师.当患者报告两个视标融合成一个的时后.把左眼旋转棱镜上的基底朝上(BaseUp)棱镜量记录为右眼往上异向转动(Supraduction)的恢复点。接着是检查右眼近方往下异向转动(左眼近方往上异向转动)的能力.把左眼的旋转棱镜往基底朝下(BaseDown)转动.并要求患者当他发现视标变成两个(破裂点)时.要告知验光师.这时左眼旋转棱镜上的基底朝下(BaseDown)棱镜量记录为右眼往下异向转动的”破裂点”•然后慢慢降低左眼旋转棱镜上的基底朝下(BaseDown)棱镜量.当患者报告两个视标融合成一个时.此时左眼旋转棱镜上的基底朝下(BaseDown)棱镜量.记录为患者右眼往下异向转动(Infraduction)的恢复点.此步骤检查结果的记录方式和#12远方垂直斜位和两眼异向转动能力的记录方式相同。例:#18左眼2A上斜位右眼4/1/3/1近距离垂直双眼分离斜位重点提示：测试距离...40公分(16英吋).视标 近用1.0史耐尔视标(或可见之最小视标).使用度数...#7发现值.使用棱镜...第一个步骤右眼12个棱镜度.基底朝内左眼6个棱镜度.基底朝上.第二个步骤双眼前置放棱镜但归零.准备旋转朝上或朝下.灯光 一般.瞳孔距离...近用瞳孔距离十九.总调节力使用标准短文阅读视标・0.62m铅字体.距离为33公分.加上充足的照明.验光器上使用#7自觉式验光的度数。要求患者读出视标上的短文.如果患者能够读出视标上的短文.验光师此时渐次的两眼同时加入-0.25D或降低+0.25D的球面度数.直到患者报告”确认性”的模糊.将此加于#7自觉式验光上的〝-〞度数.再加入2.50D便是两眼的''总调节幅度〃.例如:#7自觉式验光的度数假设为-1.00D.检查完成后.验光器上的度数为-5.00D.表示加入了-4.00D时.患者报告”确认性”的模糊.贝U#19的总调节幅度为:4.00+2.50=6.50D.若是患者是老花眼.或其它因素.无法读出近用视标上的短文.在这个情况之下.验光师两眼同时加入+0.25D的球面镜片.直到患者可以”可读性”的读出视标上的短文.此时这些加于#7自觉式验光的度数.从2.50D之中扣除成为此患者的#19总调节幅度.例如:#7自觉式验光的度数假设为-1.00D.检查完成后.验光器上的度数为+0.50D.才能”不困难”的读出视标上的短文.这表示要加入+1.50D.于是#19的总调节幅度为：2.50T.50=1.00D#19的检查原理:此检查步骤是作为视力分析使用的调节幅度.因此和一般使用的Push-Up或其它测量调节力的方式不同.所以不可以混为一谈。如果以单一眼来说明其看33公分视标时.水晶体需调节3.0D才能明视视标.但是于#19双眼检查时其总调节量包括.晶体调节.辐辏性调节.紧张性调节.