2014年2季度护理不良事件案例成因分析报告

PAGE3PAGE1大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年2季度）首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。现将我院2014年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年2季度护理不良事件汇总表1：2014年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件18%药物调剂分发错误事件217%治疗错误事件325%其他事件325%方法/技术错误事件325%表2：2014年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比儿科18%内一科325%妇产科18%内三科217%外一科217%外二科18%外三科217%图表12014年2季度护理不良事件分类图图表22014年2季度护理不良事件科室分布图目标P:计划D:实施C:检查A:处理跌倒坠床发生率为01.完善患者入院评估。2.高风险患者宣教、告知100%落实。3.警示标示规范使用。4.加强与家属沟通。做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；指导患者和家属防护知识，共同应对风险。2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止跌倒/坠床的发生，降低护理风险。加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。

3、床头悬挂防跌倒标示，达到安全警示作用。1.护士长或质控小组检查入院评估准确性、警示标示使用情况、跌倒坠床应急预案落实情况。2..护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护理部、护士长不定期抽查制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止患者跌倒的发生。简要情况说明：患者杨瑞熙，女、28岁，2014年4月28日癫痫大发作，在病房跌倒，家属发现呼叫简要情况说明：患者杨瑞熙，女、28岁，2014年4月28日癫痫大发作，在病房跌倒，家属发现呼叫,护士立即赶往病房处理，30分钟后病人神志恢复，舌尖轻度损伤。用药错误鱼骨图原因分析用药错误管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善助理护士独立进行操作护士巡视不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度目标P:计划D:实施C:检查A:处理给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许助理护士、实习生单独操作。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.助理护士、实习生进行操作时，带教老师监督指导。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护理部、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。大理市第二人民医院护理部2014年6月30日2014年(2季度)护理不良事件统计表序号科室姓名住院号年龄种类分级发生日期上报时间备注01儿科王晟丞1356351岁治疗错误事件 Ⅲ级2014-04-012014-04-01头皮静脉输液前为患儿备皮时刮破头皮。02内一科李银河13589273岁导管操作事件 Ⅲ级2014-04-112014-04-11输液渗出03内一科赵文13661057岁其他事件Ⅳ级2014-04-282014-04-28患者上卫生间时跌倒04妇产科杨瑞熙13666028岁其他事件Ⅳ级2014-04-282014-04-28患者癫痫大发作跌倒病房。05外一科段国仁13594868岁治疗错误事件 Ⅲ级2014-04-182014-04-18配错液体06内三科王协珍13708368岁治疗错误事件 Ⅲ级2014-05-122014-05-12错误的时间07外一科杨庄武13871048岁方法/技术错误事件 Ⅲ级2014-06-232014-06-23会阴护理次数不够08外三科董庆余13873674岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-06-242014-06-24医嘱执行错误09外三科杨惠兰13881978岁方法/技术错误事件 Ⅲ级2014-06-262014-06-26错误的液体10内一科李利芬13661050岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-06-182014-06-18药物发放错误11内三科赵瑶13831279岁方法