社区全科带教中存在的问题与建议

社区全科带教中存在的问题与建议摘要】随着人口老龄化的加重及社区卫生服务工作的深入发展，全科医生的重要性日益凸显，社区医院教育培训工作也因此而愈加重要。本文以笔者所在的社区卫生服务中心全科带教人员的视角，结合带教工作中的经验、体会，分析遇到的问题，希望对正在从事带教或即将从事带教工作的社区医院有所帮助。【关键词】社区医院；全科医生；实习；带教【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）24-0216-02英美两国全科医学的发展随着疾病谱的改变、人口老龄化的到来及医疗保健费用支出的日益增长，各国对医疗保健体系的变革进行了积极地探索，重视基本医疗服务的公平性、可及性己成为共识［1］。美国医学的标准化建立始于1908年教育家亚伯拉罕•福莱克斯纳走访了155所美国的医学院校，撰写了著名的《亚伯拉罕的报告》而开始［2］,此后到1969年，美国家庭医学委员会成立，同年成为美国第20个医学专科委员会，表明了全科（家庭）医学专业学科的诞生［3］。英国全科医生的渊源归于二次世界大战之后1948年NHS系统（国家卫生服务体系）的建立，以提供〃所有人都能享受的、以需要而非支付能力为基础的免费全面服务〃为准则，是全球最早、最廉价和最公平的国民医疗卫生保障体系［4］。我国全科医学现状相比以上两个发达国家，我国全科医生起步较晚。1989年11月，在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，我国第一次引进了全科医学这一新学科的概念。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立。1997年1月15日，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（简称《决定》）［5］明确指出，要〃改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络"，并确立了发展社区卫生服务的总目标：到2010年，在全国范围内建立较为完善的社区卫生服务体系。2011年7月1日国务院下发《关于建立全科于是制度的指导意见》［6］明确指出将全科医师培养逐步规范为〃5+3〃模式，2013年12月31日国家卫生和计划生育委员会等七部门联合下发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，从指导层面要求实施全科医师规范化培训。社区医生的需求量日益增大，培养合格的全科医师也逐渐成为提升社区卫生服务的重要保障。全科医学教育是适应我国卫生事业发展需要的、新的培养全科型医学人才的医学教育体系，其主要目的是为社会培养全科医学人才，具有适合社区卫生服务且针对性强、实用性强的教育模式。社区卫生服务是以居民的健康为目的，面向社区、以家庭为单位、以个人为中心、以需求为导向的基本卫生服务；以全科医师为骨干，融健康教育和健康促进、预防、保健、医疗、康复、计划生育技术指导以及相关社会服务为一体的服务［7］。全科医学社区见习阶段是全科医学培养至关重要的环节之一，增加学生对全科医学感性认识，是理论知识与临床实践相结合的桥梁。其目的是通过临床见、实习工作，巩固和加强理论知识的学习与应用,进一步掌握临床各种基本诊疗技术，形成全科医学意识，独立正确处理常见病和多发病的诊断、鉴别诊断、治疗原则、转院指征，提高预防保健及康复指导能力。因此，社区医院成为重要的医生教育和培训机构。目前，正值上海市规范化培训、全科医生培训的改革阶段，全科医学教育是医学教育的新领域，如何适应卫生制度的改革和医学模式的转变，培养适合中国国情的高素质的全科医生，是摆在我们面前亟待解决的问题。上海市豫园社区卫生服务中心从2013年成为上海市住院医师规范化培训社区教学基地，承担起上海市全科医生规范化培训的教育任务，在带教过程中我们发现全科医生在社区基地实习时最需要的教学与培训有以下儿点：2.1“基层医疗〃原则的应用基层医疗不是"低下〃的代名词。基层医疗设定了全科医生的工作范围，它是以门诊为主体的第一线医疗照顾，是公众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。它主要是针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断，然后决定适当的治疗、适时准确的转诊并给予医疗服务。2.2"全人医疗”原则的应用在社区实习的过程中，全科医生要注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望，关注患者个人、家庭和社会的处境，关注疾病对患者的影响，在治疗方面要以患者重视的结果为依归，治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的，充分发挥患者的能力，并使患者成为治疗的伙伴。2.3"周全医疗”原则的应用在社区要处理任何年龄、性别的患者，任何器官、系统的疾患，任何性质的问题(包括生理、心理、社交、工作等方面)。全科医生应解决患者求诊的主要问题，兼顾处理其他重要的健康问题和危害健康的因素，利用多元化的治疗方法，给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等。2.4"持续医疗”原则的应用一个人无论是在健康还是在患病的时候，全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查，对人群担负起整体健康照顾管理的责任；有症状时，能够做出准确的诊断，掌握每个病症预期的发展和结果，订立一个全面的治疗计划，并提供其他治疗的选择，建立一种互信的医生与患者的关系。新诊断的疾病，要给予解释、根治、舒缓或安慰；不能做出准确诊断的疾病,要进行疾病分类并及时转至适合的上级医院；长期的慢性疾病患者，经上级医院治疗病情稳定转回社区后，全科医生要进行慢性疾病的管理、随访，控制病情的发展，预防并发症的发生，并不断地评估结果、评估治疗的成效;对功能减退的老年患者给予支持性的治疗和护理照顾。2.5“日常生活环境中的医疗〃原则的应用在保持患者正常的功能和生活的前提下，把治疗融入患者的日常生活中，尊重患者的自主权，了解患者在家庭、社交和工作中的处境，顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。2.6全科诊疗模式的应用目前，全科医生在社区全科诊疗过程中，还不能将"基层医疗〃、“全人医疗〃、〃周全医疗〃、〃持续医疗〃和"日常生活环境中的医疗〃有机地结合在一起，应用于社区全科医疗临床；还或多或少地沿用着过去的专科诊疗模式。所以，全科诊疗模式的应用在社区教学与培训中是最需要的，经过带教实践，本社区教学基地认为适宜的做法是以案例或角色扮演的形式将下列九大任务串联起来，进行全科诊疗模式的训练。(1)了解医生应诊的目的(2)明白患者求诊的主要问题(3)探求患者患病的经验和处境(4)为患者的健康问题做出一个正确的诊断、评价(5)治疗患者求诊的主要问题(6)考虑其他的(心理、社会、工作环境、社交等)健康问题(7)给予有针对性的健康教育指导，促进医生与患者的关系(8)正确记录病历。2.7社区公共卫生服务基本技能的应用社区的〃全科医生团队〃要涉及"六位一体〃服务的工作内容，除了基本医疗外,还要熟悉掌握公共卫生服务的基本技能。例如:社区诊断、健康教育、慢病管理的知识技能，在社区如何开展?怎样操作?入户调查、入户访视技巧、社区康复、老年保健服务、计生咨询指导的技能，社区如何操作？如何开展?传染病管理在社区如何实际操作?这些技能在社区的应用是社区全科医生接受教学与培训时最需要的。讨论在全科培训的实践过程中，我们也发现了一些问题，主要有以下儿点。3.1部分带教医生积极性受挫部分带教医生认为自身的工作量大、缺乏带教时间，缺乏相应报酬等。由于一些临床基地为了完成招录率，降低招录"门槛〃，学员中有相当部分来自外地院校，不懂方言，此外还有部分中医专业的学员，造成学员的医学基础参差不齐，在教学和医患沟通间产生矛盾，加大了培训的难度，使得带教医生积极性受挫⑻。3.2部分学员对培训持消极态度培训中有少数的学员对社区工作不了解、不理解，不知道能做什么，该怎么去学习，部分学员听不懂方言，无法与患者正常交流，导致学习兴趣较低，对全科医师规范化培训持消极态度。现行医保体制、居民传统观念、全科医师收入待遇和口后的继续教育等问题都导致学员对全科医学的发展远景持不乐观的态度，培训中缺乏积极性。4建议4.1建立健全考核机制，激励带教积极性：在今后的师资培训中可以倾向招募接受师资培训意愿强、相对学历高、能力强、既往有带教经历的全科医生，通过相关培训进一步提高其自身素质和教学能力，从而提高整体社区教学水平。为增加全科带教师资的积极性，应建立并落实切实有效合理的绩效考核制度与激励机制。建议将带教与绩效考核挂钩、设立专项经费用于师资奖励，并给予带教师资带教津贴补助，职称晋升优先考虑。形成良性循环，为社区卫生服务中心的发展提供连续的、可持续的支持[9]。4.2提高医学生全科医学认知，增强社区全科兴趣在学生进入社区见习前，以前期理论课程为载体，先行传播全科医学理念，积极培养学生对全科医学的感性认识[10-11],对于外地来沪学生增开沪语学习班,增加其归属感。在社区见习阶段，通过安排学生参与全科诊疗的全过程，发挥其主观能动性；采取多样化的教学模式，加强带教医师与学生间的交流沟通，在巩固和强化学生理论知识的同时提升其专业技能和综合分析的能力，最终达到提高学生全科医学认知的目的。综上所述，社区医院教育培训工作越来越重要，好的全科医生依赖于社区实践学习，这就要求参与教育工作的医生在繁琐的社区工作中，提高自身的带教水平，探索社区医院教育方法，从而培育出适应时代发展需求的合格的社区医生。【参考文献】罗斯，李君.美国、英国、加拿大全科医生学会建设经验的思考[J].求医问药，2012,10(9):454.CookeM,IrbyDM,SullivanW,etal.Americanmedicaleducation100yearsaftertheFlexnerreport[J].NEnglJMed,2006,355(13):1339-1344.刘丽娟，郭强.国内外全科医学教育的发展[J].解放军医院管理杂志，2005,12(2):154-155.⑷RichardRoberts,李月.英国全科医学的起伏[J].中国全科医学，2013,16(7):715-716.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中共中央、国务院关于卫改革与发展的决定[EB/OL].(1997-01-15)[2015-01-25]./wsb/pM30115/200804/18540.shtml.国务院.国务院关于建立全科医师制度的指导意见[J].中华全科医师杂志，2011,10⑼:609-612.doi雒保军.全科医学教育与社区卫生服务的良性互动模式研究[J].中国全科医学，2010,13(13):1381-1383,1395.谢庆文，朱静芬，袁婷婷，冯易，上海市全科医师规范化培训的意向调查分析[皿中国全科医学,2015,