糖尿病肾脏疾病诊治策略

糖尿病肾脏疾（是糖尿病致残致死的重要原因是目前欧洲和美国导致终末期肾病）的首要原因，其在我国D中所占比例逐年攀升，给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治，减少其进展为意义深远。疾病正名代年美国肾脏病基金会F）颁布的《肾脏病、透析临床实践指南（I》指出，既往临床常用的专业术语“糖尿病肾病”应被“糖尿病肾脏疾病取代，后者更准确，特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变。分期指标与R临床上根据尿白蛋白排泌率将分为5期。由于属于慢性肾脏疾病，指南按肾小球滤过率GF）将其分为5表DKD的不同分期方法根据R的分期及注意事项Ⅰ期UAER正常GFR升高；Ⅱ期：间断性的Rn；的Rn；Ⅳ期：UAE＞200ug/min，可伴有GFR下降；。2Ⅴ期〔尿毒症期：GF＜151.73。2前期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通UA查发现异常。自第Ⅳ期起，尿常规检查尿蛋白呈阳性，称为临床期DKD。UAER3-6个月内重复检测2次UAER，2次均为阳性可诊断DKD，若1次阳性而1次阴性，应进行第3次检测。K/DOQI指南依据R的慢性肾脏病分期1期：肾损害GFR正常或高〔损出现理改或损指，包血、或影学检异；，22期：肾害伴GFR60~89ml〔m，2，23期：GFR～5ml〔m1.73，2，24期：GFR～2ml〔m1.73，2，25期：G1ml〔m1.73，2断糖尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白蛋白尿（MAⅠ型糖尿病视网膜病变，或Ⅰ型糖尿病病程10年以上，应考虑DKD。值得注意的是于D诊断：①无视网膜病变；迅速下降；③尿蛋白急剧增加或出现肾病综合症；④尿沉紧张素转换酶抑制剂I）或血管紧张素受体拮抗剂（后2~3个月内，GFR下降＞30%⑦肾功能异常但肾功能正常。上述情况提示可能为糖尿病合并其他肾脏疾病，建议进行肾穿刺以协助诊断。D尚无特效疗法提倡早期诊断与治疗控制导致病情进展的潜在危险因素。一般治疗限盐限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷于Ⅳ期以上患者尤为重要。戒烟型和型糖尿病患者在发生D戒烟均可获益，能降低疾病进展风险3%控制体重超重患者体质指数（B下降有助与稳定肾功能和减少蛋白尿。K/DQI2南建议DKD者将BMI制在18.54.9kg/m2低蛋白饮食有助于明显减少蛋白尿和延缓G降，有效延缓D展。美国糖尿病学会（A建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在01.0K/DOQI指南给出肋相同建议近期发表的PRO示控制每日蛋白摄入量为0.6kg联合酮酸治疗能使DKⅣ～Ⅴ期患者蛋白尿减少45G降患者极低蛋白饮食（0.6g/kg联合酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。其他糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。血糖控制近年发表的多项前瞻性随机对照研究证实强化血糖控制可延缓和型糖尿病患者产生M并延缓M展至临床蛋白尿的进程。临床医生须综合考虑年龄及并发症等因素合理选择降糖药物种类与剂量明确强化血糖控制目标值。为尽可能防止M生，20《中国型糖尿病防治指南》建议尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白﹤6.5%血压控制目标血压A议，糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/8。mmH建议，CK～期糖尿病合并高血压患者目标血压应﹤130/8。mmHg药物选择AEA目前心肾保护证据最多的药物用于治疗D主要目的是控制血压，减少蛋白尿或M改善或防止肾脏纤维化，但减少蛋白尿剂量往往大于控制血压剂量。A荐ACI为基础一线降压药物，可联合其他降压药，但应注意监测患者肾功能和血钾变化。K/D建议，CK～期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI或A疗，常与利尿剂联用；ACARB延缓型和型糖尿病合并高血压患者的肾脏疾病进（以大量蛋白尿为标志方面较其他降压药物更有效于并高血压患者，AC非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物能更有效减少蛋白尿为达到目标血压，通常须联用多种降压药。AC联合A谨慎联合治疗能双重阻断肾素血管紧张素系统，并减少蛋白尿，但缺乏D者中长期应用资料，故应用时须密切监测安全性。血脂控制目标血脂糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LD﹤1.8mol/L药物选择当血糖控制和饮食治疗无法达到降脂目标时油三脂或胆固醇升高为主的患者可分别选用贝特类或他汀类药物除降脂外他汀类药物还可减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生，减缓肾小管间质纤维化，延缓糖尿病患者GFR下降。此外D者心血管并发症发生率较高，他汀类药物已被证实可减少此类患者心血管事件发生，这与药物直接减少尿蛋白，改善肾间质炎症反应等有关。尿蛋白控制蛋白尿是D表现，也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志。K/D建议，血压正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者应接受ACA疗，血压正常伴M糖尿病患者应考虑ACA疗；减少蛋白尿可作为D疗目标。其他抗氧化和改善微循环等措施亦可用于治疗D但目前常始于Ⅲ期之后。这些措施有助于延缓DKD进展，但无法预防ESRD新研发药物包括抗纤维化药物（吡非尼酮，内皮素拮抗剂（Acosntan制剂（阿利吉仑）和全固醇拮抗剂（螺内酯）等。虽然至今缺乏高级别证据提示其具有确切疗效，但就新药物作用机制多样性而言，多种途径均可干预D展。[173301]筛查病程≥年的型糖尿病患者以及所有型糖尿病患者，每年均应检测UA。(E)无论UA平如何，所有成年糖尿病患者每年应检测血清肌酐，并依次估测G合并CKD的患者还应根据血清肌酐水平进行分期（）治疗微量或大量蛋白尿的非妊娠患者应使用ACA疗（）虽然尚无充分的ACA对头的比较研究，但现有临床研究支持以下观点：对合并高血压和任何程度蛋白尿的型糖尿病患者，AC以延缓肾病进展（）对合并高血压和MU型糖尿病患者ACA可延缓M展至大量蛋白（）对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的型糖尿病患者A延缓肾病进展（）若患者无法耐受一种药物，则使用另一种药物代替（）为改善肾功能（UAG应减少蛋白尿摄入，早期C尿病患者蛋白质摄入减少至01.0g/(期C尿病患者减少至0.8k）使用AC、A利尿剂时，应监测血清肌酐和血钾水平，以便监测急性肾病和高钾血症的