糖尿病视网膜病变

精品文档糖尿病视网膜病变朱苏东江苏省中西医结合医院眼科随着我国广大人民群活水平的提高，生活方式的，均寿命的延长近年来糖尿病患病率呈逐年上升趋势糖尿病已成为我国中老年人的常见病多发病据统计目前我国糖尿病患者约3500肌麻痹等眼部病变，其中糖尿病视网膜病变最为常见。目前糖尿病视网膜病变在世界范围内被公认为致盲的重要原因病5年内视网膜病不常5年后视网膜病变发生率约为25%10年后增至50%20年后可高达80%90糖尿病视网膜病见于患糖尿病时间久者，患病时1922由于延长了糖尿病患者的生命生糖尿病视网膜的病例于增多。眼底病变一般多见于50岁左右，但在20-30岁患可见到。视网膜脱离、虹血管及新生血管性青光眼。一．糖视网膜病变发生关因素1.糖尿病的类型和病程比型胰岛素依赖型糖尿病患者更多见此外随病病程加长糖尿病视网膜病变发病率逐渐升高。2.血糖的控制.精品文档糖尿病视网膜病变是糖尿病视网膜病变的重要原因已经有多项规模研究证实良好的血糖控制可以使糖尿病视网膜生率降低但并能而只能延迟视网膜病变的发生而且良好的血糖控制对视网膜病响在于糖尿病发展过程中的早期一旦病变发展到达一“无逆转点，格的血糖控制便不糖尿病视网膜病变的发生和进展起任何。3.高血压的作用高血压对病视网膜病变发发展的已基本得到肯定。高血压病人由于血压长持续性升高血管管腔内压力增大血液成分外渗进入细胞间隙重视网膜水肿慢性高血压伴随慢性视网膜动脉收缩变细又引起血流减少形成视网膜，进而导致视网膜病变加重有人认为收缩压高可加快视网膜病变的发生，而舒张压高可加重视网膜情。4.生长激素水平生长激素水平增高的因素之一如妊娠期间视网膜病恶化血糖控制不良可能妊娠时体内胎盘催乳素水平增高具有生长激素类似的升高血糖和素作用的活性有关。5.其他此外，脏病变、贫血高也被认膜病变有一定影响。.精品文档二．糖尿病视网膜病变的病理和制目前一般认为糖尿病视网膜病变是长期的高血糖造成血管内皮血-、脂类物质渗漏到组织间形成视网膜出血和硬性渗出血管基底膜增视网膜毛细血管网逐渐消失出现视网膜神经纤维层缺血梗塞棉绒斑。这种缺血性改变进一步激活一些促血管增生的因子释放，如VEGF，促进视网膜、视乳头、虹膜睫状体新生血管的生成。因为糖尿病所引起的全身代谢干扰导致视网膜组织的缺血缺氧病视网膜病变发病过程中作用最为关键视网膜病变随组织缺血缺氧的加重而病情加重，反过来，视网膜病变的加重又导致组织缺氧加重，由此形成一个难以控制的恶性。三．糖尿病视网膜病变的临床分型分期糖尿病视网膜病变的眼底改变:（1瘤2网（3的肿后神经组织生的脂质堆积（4是裂呈灰白色或乳脂色5管病变早期视网膜静充盈，分.精品文档晚期病人可见动脉小分支呈白线状且白线很细色淡常被周围新生血管所掩盖末梢小动脉改变可能是糖尿病特异性的动脉改变6（7、视神经病变多发生在晚期病人新生血管是由于视网膜所造成大面积组织急性缺氧刺激而产生新生血管是从视网膜内血管的内皮增殖芽开始通过内界膜伸展到视网膜内表面体和视网膜之间的潜在间隙内生长伴有纤维组织增生维血管丛或视网膜静脉随着玻璃体收缩可被撕裂发生视网膜出血当视膜有出血和玻璃量多或反复发生时常不能全部吸收而机化膜，附着于视网此类机化物收缩可形成视网膜脱离而致。消退后视神经萎缩。糖尿病视网膜病变的分型分期目前根据眼底改变将糖尿病视网膜病变分为非增殖NPDR、增殖前期（PPDR、增殖期（PDR，具体可分为六期。Ⅰ视网膜有微动脉瘤或并有小出血点,(+)极少量，易数(++)较多，不易数；Ⅱ视网膜有黄白硬性渗出"或并有出血斑,(+)极少量数(+)较多，不易数；Ⅲ视网膜有白色"软性渗出"或并有出血斑,(+)极少量，易数++)较多，不易数增殖型；Ⅳ视网膜有新生血管和/或玻璃体出血；.精品文档Ⅴ视网膜有新生血管和纤维增殖；Ⅵ视网膜有新生血管和纤维增殖并发现网膜脱离。其中ⅠⅡ、Ⅲ期统称非病变，Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变，非增殖型视网膜病变表现为视网膜微血管视网膜静脉病变增殖型视网膜病变表现为病变至少有部分向内延伸超过内界膜，出现视网膜新生血性增殖和牵引性视网膜脱离。水肿和/或硬性渗出累及黄斑中心凹是糖尿病患者视力下降的主要原因糖尿病性黄斑水肿定以黄斑中心凹为中心的一个视盘直径范围内（1500u）的视网膜增厚或者硬性渗出存在，当符合下标准之一时，则称为临床显著肿：中心凹范围内的视网膜；中心凹范围内的硬性渗出，与邻近的视网膜增在m达1以上，其任何部分在中心凹一径范围内。四．临床表现及眼科检查1．临床表现（1）明确的糖尿病病史。（2）眼底出现视特征性改变：管瘤、视网膜、渗出、水肿、视网膜新生血管等。2．眼科检查：（1）糖尿病患者一经确诊，应即到眼科做相关检查。（2）视力、眼压、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视.精品文档网膜。（3）散瞳眼底检查。直接或间接眼、三面镜、前置镜。（4）眼超声波检查：了解玻璃体、视网膜状况。（5（对R、预后判断等有着及其重要的作用（6）视觉电生理OCT。3．眼科检查的频率病程>5年、轻度R：半年一次。病程>10年、中度NPDR：3个月一次。黄斑水肿：每13月一次。PPDR：每月一次。PDR：立即治疗，长期随访（每三月一次二年内稳定，则4-6月一次。五．糖尿病视网膜病变的治疗1．糖尿病的治疗糖尿病视网膜病变患者首先是糖尿病患者，控制糖尿病视网膜病变的全身危险因素应该积极控制控制血糖能防止和逆转早期糖尿病视网膜病变。2．糖尿病视网膜病变的药物治疗辨证论治（1）肝肾阴虚.精品文档主症：视物昏花，目睛干涩，眼底见微血管瘤、出血、渗出等，头晕头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：口干欲饮，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。治法：滋阴补肾方药：杞菊地黄丸加减生地、熟地、山药、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菊花、山萸肉。（2）气阴两虚主症：眼外观端好，视物昏花，目睛干涩，眼底可见视网膜、黄口。次症：口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，舌体胖大，舌红少津，脉细数。治法：益气养阴方药：六味地黄汤合生脉散加减炒白术、太子参。（3）脾肾两虚，四肢乏力，行寒肢冷。次症：大便稀溏，夜尿频，舌苔淡白，脉沉弱。.精品文档治法：温阳益气方药：加味肾气丸加减炮附子、官桂、熟地、山药、山萸肉、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、牛膝、车前子、薏仁、。（4）瘀血内阻主症：视物昏花或眼前黑影飘动，视网膜新生血管，反复出血，视网膜增殖膜，面色晦暗。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药：四物汤加减。生地、当归、川芎、赤、防风、三七、茯苓、车前子。眼底出血者可口服三七总甙片。根据辩证分型选用杞菊地黄丸、瘀口服液等中成药。西药可选用一些改善血液粘度的药物：抗血小板凝聚药物，导升溶药物，以尿激酶、链激酶为代表；醛糖还原酶抑制剂(Sor)、抗氧化剂可保等。3．糖尿病视网膜病变的激光治疗激光治疗的目的是阻止病变的进展，防止视力进一步下降。当病变发展至出现的视网膜血管闭锁此时病变已开始向增生期进.精品文档易被血红蛋白吸收故可直接凝固封闭新生血管微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管它可制止玻璃视网膜水肿而不影响黄斑的功能。（1）糖尿病性黄斑病变适应症：黄斑局部水肿、弥漫性水肿或囊样水肿。方法：局灶光凝：黄斑局部渗漏。格栅光凝：黄斑弥漫性渗漏。（2）糖尿病视网膜病变适应症：增殖前期和增殖期。方法：全视网膜光凝（PRP。（3）激光的副作用周边视野丧失、暗视力下降暂时性眼压升高旁中心暗点激光打在中心凹局限的视网膜前和玻璃体出血调节的暂时丧失睫状体-脉络膜视网膜的脱离4．糖尿病视网膜病变的手术治疗玻璃体视网膜手术的适应证：（1）不易吸收的玻璃体出血.精品文档（2）合并视网膜裂孔（3）视盘及其周围视网膜受牵引（4）黄斑牵引（5）浓密的黄斑前出血（6）进行性纤维血管增生（7）持久的临床上明显黄斑水肿或伴有脂性渗出玻璃体切除术，主要用于增殖性视网膜病变的并发症，如玻璃体膜眼除纤维组织赖以生长的支架解对视网膜的牵拉必要时玻体腔内填注硅油或气体恢复正常的视网膜解剖关系