胸腔镜肺癌根治术中的无瘤技术

胸腔镜肺癌手术中的无瘤技术余艳艳江西省肿瘤医院手术室南昌330029摘要：目的探讨胸腔镜下肺癌手术中的无瘤技术与手术配合，观察防止肿瘤细胞医源性扩散和局部种植的临床意义。方法分析86例肺癌患者严格遵循无瘤技术实施胸腔镜下肺癌手术后的治疗效果。结果86例完成胸腔镜下肺癌手术，手术时间120〜240min,平均160min。随访3个月〜2年未发现有穿刺鞘部位种植。结论胸腔镜下肺癌手术中严格遵循无瘤技术，可有效地防止癌细胞的医源性扩散，对提高患者的长期生存率有重要的临床意义。肺癌是现代对人类健康最具威胁的恶性肿瘤之一，手术切除是肺癌的主要治疗手段。传统的开胸肺癌手术在胸外科手术中是很常见的手术，其创伤大，给病人造成的痛苦多。而电视胸腔镜手术创伤轻、危险小、恢复快、疗效可靠，又具有美容的优点，深受外科医生和病人的欢迎，在胸部手术的诊断和治疗方面发挥重要的作用［1］。据统计，I期肺癌经过手术治疗其术后生存率可达70%〜90%。胸腔镜治疗Ia、Ib期肺癌5年生存率达93.5%和81.6%［2］。但由于肺癌疾病的系统复杂性，不可能通过单纯手术从根本上治愈，手术过程中加强无瘤技术操作能提高肺癌的治愈率、延长生存期［3］。鞠东阳等［4］报道，规范的无瘤操作技术在大肠癌手术中应用取得显著效果，5年存活率由48%上升至67%，表明无瘤技术操作在恶性肿瘤手术中的重要性。在临床上它被许多专家学者看作是手术治疗的精髓和规范［5］。1954年Cole等提出了无瘤操作技术的概念，它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的:(1)防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；(2)防止癌细胞种植［6］。我院为省肿瘤专科医院，从2010年1月至2012年3月，开展胸腔镜下肺癌根治术86例。为减少和避免发生肿瘤扩散和手术路径(穿刺口)种植，我院按照无瘤手术的原则，周密制定、认真实施了胸腔镜手术无瘤技术配合方法，取得良好效果，追踪随访受术者3个月至2年，无一例出现医源性播散,现报道如下。1资料与方法本组原发性周围性肺癌86例，其中：男50例，女36例，年龄38-75岁，平均51.9岁。按1997年UICC标准，Ia期22例，Ib31例，11a19例，IIb期8例，IIIa期6例。手术方式：右上肺叶切除术17例、右下肺叶切除术19例、右中肺叶切除术2例、右中上肺叶切除术3例、右中下肺叶切除术4例、左上肺叶切除术20例、左下肺叶切除术21例，同时行肺门纵隔淋巴结清扫。手术时间120〜240min，平均160min。随访3个月〜2年未发现有穿刺鞘部位种植2无瘤技术操作在肺癌手术中的应用2.1手术间及物品准备因为手术所用的设备、仪器及物品较多，手术宜选在40m2以上的手术间，室内保持适宜的温度、湿度、(温度22P〜25P、湿度40%〜60%)。备好腔镜设备系统、高频电刀、超声刀、全套胸腔镜器械、内腔镜切割闭合器及钉、各种型号的结扎钉（Hemolok夹）、钛夹、胸腔镜包等，常规备开胸手术器械包。2.2手术切口的选择手术切口选择应科学合理，恶性肿瘤手术切口应在满足术中充分暴露的前提下，再考虑其美观要求，以减少术中因术野暴露不充分而牵拉、挤压肿瘤组织，从而减少医源性种植的机会。常规于腋中线第7或第8肋间置戳卡放入胸腔镜，于第4〜5肋间隙腋前线至腋后线行5〜7cm小切口，用内镜器械和常规器械相结合进行手术操作。2.3手术切口的保护在手术中部分手术医生无瘤观念淡薄，不重视肿瘤脱落细胞对切口的威胁，手术室护士应提醒医生做好切口保护。由于穿刺鞘与切口紧密接触，并可能粘附肿瘤细胞，为防止穿刺套管的意外脱落和上下移动而增加戳口肿瘤种植和转移的机会，可将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘［7］。取标本时为防止标本袋外面沾染癌细胞污染切口，可采用两端开口的塑料袋防护切口B］。切下的标本在胸腔内放入标本袋自胸腔内取出时经过两端开口的塑料袋，可达到保护切口的作用。待胸腔彻底冲洗后将袋口夹紧，移去塑料袋，关闭切口前，可用稀释10倍的碘伏溶液冲洗切口，再逐层关胸。2.4器械的管理与使用洗手护士提前洗手，检查整理器械，确保器械性能良好，数量充足。将器械整理分为切瘤器械和无瘤器械两组，并在器械台上划分相对的“瘤区”，以供肿瘤切除后放置使用后器械和标本之用。使用30°镜显露手术野避免用拉钩和手拨开组织，减少对组织的挤压；较多的使用电凝棒和电凝钩及超声刀进行游离，充分发挥电刀超声刀封闭血管和淋巴管的作用。腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于胸壁小切口。接触过肿瘤的手术器械放入专用器械盘,并严禁再应用于正常组织。徐李娟等［9］报道，被肿瘤细胞污染的手术器械可采用蒸馏水常温5min浸泡后再用蒸馏水由握持端往操作端冲洗后另放备用，其沾染的癌细胞可被全部灭活，器械可重新使用，避免了频繁更换特殊器械，减少了医生对手术器械选择的限制，可替代术中更换肿瘤细胞污染器械。有实验表明，43。。蒸馏水作用于肿瘤细胞3min即可有效使肿瘤细胞破损，但需先用纱布擦拭肉眼可见的血迹和组织，因肉眼可见组织中的细胞，时间再长也不易破损10］。此外，使用含有化疗药物的液体中浸泡，以达到杀灭器械上存留癌细胞的作用［11］。因此，在无条件更换手术器械时可根据情况采用以上方法处理器械。2.5术中肿瘤的切除2.5.1锐性分离：洗手护士备好电钩和精细剪，尽量进行锐性分离，避免使用钝性分离方法，因钝性分离易导致分离界限不清，彻底性差，且钝性分离时的挤压动作易致肿瘤播散。2.5.2游离肺叶：先处理肺静脉，随即处理动脉，以减少肿瘤细胞进入血循环。但在结扎肺静脉后，应尽快切除患肺，以免引起肺淤血若尚不能确定患肺能否切除时，可暂行阻断肺静脉，待确定能切除后结扎。结扎时应使用线束，不宜使用线轴，以防止肿瘤细胞通过线轴传播种植［12］。切断支气管残端前用干纱布保护周围组织，支气管残切除长度应超过肿瘤0.5cm以上，残端用2%碘伏纱布消毒后，弃去周围纱布并更换使用后的器械2.5.3淋巴结清扫：淋巴结清扫是肺癌切除术的基本功之一，在肺癌根治术中几乎需进行全纵膈系统淋巴结清扫。其原则应先清扫远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压而致淋巴管转移［13］。淋巴结清扫采用淋巴结钳夹取、锐性剪除、锐性刮吸、电钩剥离、电灼等方法［3］，在保证安全和功能前提下对胸腔淋巴结进行有限制的彻底清扫。2.5.4胸腔冲洗肺癌切除后进行胸腔冲洗以达到杀灭胸腔残留癌细胞和检查残肺及支气管残端是否漏气的作用。肿瘤切除后撤去所有接触瘤体的器械和纱布，应用干净的无菌盆盛放冲洗液冲洗术野，不宜用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液［14］。使用43P温热蒸馏水浸泡3〜5min后用吸引器吸净。冲洗后不可用干纱布擦吸，防止损伤胸膜，引起癌细胞的种植［15］。2.6术后器械的无瘤化处置肿瘤手术术后器械的预处理不仅可以杀死癌细胞，对病毒、细菌等起到初步消毒的作用，还对防止水污染起到重要作用。处置方法:手术后须将胸腔镜器械拆卸至最松散状态，器械轴节均须打开，分批浸泡于0.1%含氯消毒液5〜10min，再按酶洗-水洗-干燥-消毒等步骤进行器械处置备用。所有器械均按照感染器械标准处理。3小结恶性肿瘤具有浸润扩散、转移生长的生物学特性,任何手术操作不当都可造成肿瘤的扩散和种植。在外科手术中，无菌意识一直被大家广为重视，但恶性肿瘤手术中无瘤技术操作的重视程度还远不如无菌观念。手术过程中，有部分操作者往往一味的追求速度，而忽视无瘤技术的应用，在术中违规操作，最后导致肿瘤细胞的脱落和种植。此外，腔镜下手术熟练程度不够及器械使用不熟练或器械的灵活性差均可能会导致手术时间的延长，无瘤技术无暇顾及。因此，应加强手术操作者无瘤技术的培训和监督，提高腔镜手术的熟练程度；手术室护士必须做好术中无瘤技术的监督和管理，最大限度减少肿瘤种植机会。参考文献：韦力.电视胸腔镜手术在肺癌治疗中的应用发展[J]临床肺科杂志，2010，15(7)：1000—1001.Savadas，Komori，yamashitam.eryforlungcancer[J].SurgEndsc，2008，22(ll)：2407-2411.臧德安，王桂洪，李玉华，等.肺癌手术无瘤操作技术探讨[J].空军总医院学报，2006，22(2)：99〜102.鞠东阳，张汝一，陈年秀.大肠癌手术中无瘤技术的应用(附968例报告)[J].贵州医药，2001，25(5)：451〜452.马莉，郝晓玲.恶性肿瘤手术应用无瘤技术过程的护理配合[J].护理研究，2010,24(120：3348〜3349.周文华，张宏伟,高丽妍，等.胃肠恶性肿瘤手术的无瘤操作技术体会[J].沈阳医学院学报,2003,5(2):121.刘阳，李思.腹腔镜直肠癌切除术中的无瘤技术[J]中国内镜杂志，2008,14(4):441〜442.张雪峰.腹腔镜结直肠癌手术中的无瘤技术[J]肿瘤学杂志，2006,12(6):454〜456徐李娟，陈肖敏，吕柄建，等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[〕].中华护理杂志，2005,40(11):810〜811.袁惠萍，方国安，徐秋叶，等.温热低渗液对肿瘤组织细胞破损率的影响[J].中国实用护理杂志，2004，20(4A)：18〜19．[11]缪网兰，袁慧.无瘤技术操作在膀胱癌切除中的应用体会[J].护士进修杂志，2008，23(4)：361〜362.[12]刘爱芹.循证护理在恶性肿瘤手术无瘤技术操作中的应用[J].齐