脑卒中患者站起和坐下的训练

脑卒中患者站起和坐下的训练站起和坐下时，下肢各关节的活动范围较大，对下肢肌力、平衡能力以及身体各环节之间的控制要求较高。站起和坐下的能力对行走、上下阶梯以及独立生活至关重要，不能自如地站起和坐下，意味着生活将依赖他人辅助。站起和坐下困难是脑卒中后偏瘫患者常见问题，肌力和姿势稳定能力的不足导致患者在站起时易于跌倒，而缺乏独立站起能力是导致日常生活活动中危险性不断增加的主要因素之一。偏瘫患者为了能够独立地站起和坐下，经常采用健侧下肢支撑大部分体重并使用健侧上肢支撑床面等代偿性或适应性方式。异常的运动模式会导致运动技能难以提高，并出现患侧肌力下降、体力减退以及与失用和活动减少有关的软组织适应性改变。因此，尽早地引导患者学习使用正确的方法进行站起和坐下。(一)生物力学特点站起动作的运动学和生物力学分析站起时，身体从一个以大腿和双足为支撑面的相对稳定的坐姿开始，伴随身体在水平和垂直方向的移动，进入以双足为支撑面的一个相对不稳定的阶段。以臀部抬离椅面为界，从坐到站的动作简单来讲可以分为伸展前期和伸展期两个过程。在伸展前期，双足后移，上半身以髋关节为轴前倾，此时下肢的肌肉收缩和节段性运动在地面产生向后的地反力，推动身体向前。当大腿离开座面时，以髋关节为轴，头和躯干的运动角度从屈曲变为伸展，进入伸展阶段。在伸展期，垂直方向的运动是通过髋、膝和踝关节的特定伸展顺序而产生的，伸膝发生在伸髋和伸踝之前。臀部开始离开座位的瞬间，垂直向上的地反力迅速增大，以此推动身体垂直向上，之后地反力逐渐减小，稳定身体至直立。不同条件下的站起动作在日常生活中，站起的动作需要根据不同的内部和外部环境随时地调整、变化。例如：足的位置、起始位躯干的姿势、运动的速度和椅子的高度都会对动作的动态变化产生影响。了解这些影响，会有助于为站起困难的患者设计更为理想的训练方案。足的位置：正常情况下，站起之前双足需后移至膝的后面。研究证明，足放置得越靠前，站起时屈髋的角度就越大，需要克服足前置所产生的制动力的速度也越大，同时身体前移的距离增加；另外，足前置站起时延长了伸展期的时间，所需肌力维持时间较足后置时长。根据研究成果提示，足放在从膝关节中部垂线后方10cm处，即踝关节背屈15°时站起最省力。躯干的活动：躯干前屈和下肢开始伸展之间的时间关系可能是运动控制的关键。研究发现髋关节角加速度峰值与膝关节伸展同时出现，这说明躯干是在前移中开始向上运动的；而身体各环节间的协调控制使得伸展前期到伸展期是一个平缓连续的转换过程，这样，站起动作才能更加流畅，更加节省能量。根据研究显示，躯干前屈约30°〜40。时，髋、膝、踝关节所产生的支撑力矩是体重的3倍，而且持续时间更长，易于站起。站起的速度：同样影响伸展期。研究提示：当以较快的速度屈髋、重心前移时，可对下肢伸肌肌力产生具有促进作用；而缓慢移动时，需要较长的时间来产生一定水平的支撑力。上述研究表明：如果患者在站起时，躯干没有适当的前屈或移动速度较慢、不能圆滑地将身体从前移转换为上移时，站起动作会出现困难。座位的高度：研究表明座椅的高度对站起动作具有显著影响。从矮座位站起，膝部的力矩可以减小50%以上；当椅子高度增加时，髋、膝和踝部的最大活动角度减少。站起时的肌肉活动伸展前期主要是髋关节屈肌和踝关节背屈肌的收缩使身体前倾；为了稳定躯干，脊柱和腹部的肌肉进行等长收缩。在伸展期，髋、膝、踝关节伸肌的力量垂直向上推动身体，完成站起动作。肌电图研究提示，胫前肌在站起时最先启动，起到足后置、稳定小腿和足并向前移动身体的作用；臀大肌、股二头肌、股直肌、股内侧肌和股外侧肌的收缩在臀部离开座位时几乎同时出现，并达到峰值。骼腰肌是使躯干前倾的主动肌；股直肌和股二头肌互为拮抗，通过同时收缩控制躯干在伸展之前的前移；当臀部离开座面后，股二头肌和股直肌继续收缩，有效地协同完成伸髋和伸膝运动。坐下动作从力学角度来看，坐下动作是在伸肌力矩控制下的髋、膝和踝关节的屈曲。下肢伸肌在整个运动中持续进行离心性收缩，控制身体后移、下降，同时保持躯干前倾位。由于缺乏视觉反馈和对椅子位置的不确定性，坐下动作所需要的时间更长、更慎重。由于坐下动作的平衡机制与站起不同，因此需要有针对性地训练这一活动。脑卒中患者的运动动作分析脑卒中患者容易出现站起和坐下困难。站起时重心不能充分前移，使肩、膝不能前移过足，过早伸髋、伸膝，用上肢前伸代偿重心的后移，主要由健侧下肢支撑体重等现象较为多见。坐下时，下肢伸肌持续性离心收缩不足，不能充分地控制身体后移、下降，导致患者出现后方失衡，跌坐在座面上。另外，与同龄正常人相比，脑卒中患者站起和坐下动作需要花费更长的时间。而关节疼痛、软组织僵硬、肌肉无力以及活动范围降低等退行性原L大1无疑都可以影响老年患者的站起和坐下。患者常见的问题及其原因分析如下：不能独立站起原因可推测为：下肢肌肉无力和缺乏协调能力。足不能后置或后置不充分原因可推测为：胭绳肌和踝关节背屈肌无力，比目鱼肌延展性降低。在伸展前期推动身体前移的力量弱原因可推测为：足后置不充分；患侧下肢，特别是小腿和足部难以固定；用脊柱弯曲代替屈髋；动作过慢；害怕跌倒；缺乏推动身体前移的动力。坐下时身体控制能力低下原因可推测为：下肢伸肌难以进行离心性控制。稳定性降低，特别在臀部离开座面以及躯干由前屈变为伸展时稳定性较差原因可推测为：下肢伸肌无力以及反应时间减慢；缺乏身体各环节间的协调，运动时机掌控不良。肌力弱、缺乏身体各环节间的协调以及稳定性差等原因会导致出现一些可预测的适应性改变，这些改变主要包括：用较强的和更易于控制的下肢为主来承重。⑵在臀部要离开座面时，体重向健腿侧转移。(3)健侧脚放在患侧脚的后面(通常后面为主要负重脚)。⑷用上肢帮助控制平衡或支撑体重。⑸上肢向前摆动来辅助身体向前、向上移动。双足间距加大。在伸展前期和伸展期之间出现停顿，动作缓慢。训练指导将生物力学研究中发现的力学要点应用到临床，根据每位患者的残损程度、功能水平和需求，科学地指导患者练习站起和坐下动作。这些要点包括：①起始位踝关节背屈15°最省力；②根据下肢伸肌肌力调整座位高度；③躯干从直立位开始主动屈髋，以便更好地获得身体水平前移的动力；④在伸展前期和伸展期之间没有停顿；⑤提高运动速度。为了使训练更有效，考虑到脑卒中后出现的残损还需要注意：预防软组织的适应性短缩；提高下肢肌肉的活性、力量和协调性。站起练习保持躯干直立，首先将双脚后移(尽可能使踝背屈15°)。然后，上半身前移，当双肩越过足尖后再伸膝、伸髋站起。在运动中躯干无弯曲，双眼平视前方2〜3m处的目标；选择高度合适的椅子；鼓励患肢负重，限制健侧代偿。必要时治疗师可以帮助患者将双足放至恰当位置，或引导膝部水平前移。对于肌力不充分的患者，治疗师可以帮助患者稳定患足，或从患侧膝部沿小腿向后下方施压以帮助患肢负重，同时也可以避免股四头肌收缩时足向前滑动。当患者站起时，治疗师可以辅助患者身体向患侧侧移，以增加患侧负重，但要注意不能离患者太近，妨碍患者身体向前运动。治疗师的指令要明确，如：“双肩前移并站起”。不鼓励健手握住患手，站起后，髋、膝关节尽可能伸展至0°位。坐下练习坐下时，患者的髋、膝、踝关节屈曲，身体逐渐下降，接近座面时，身体后移坐到位子上。必要时辅助膝前移以启动屈膝动作，固定患者小腿和足促使患腿负重。应有针对性地反复训练患腿负重时的坐下动作。软组织牵伸比目鱼肌的延展性对足的后置和患肢负重至关重要。保持功能性肌肉长度的方法包括被动和主动牵伸。功能训练前短暂的被动牵伸可以降低肌肉僵硬程度，另外，在站起、坐下和负重训练中，患肢踝关节背屈可以主动牵伸比目鱼肌。⑴坐位状态下身体前倾，用体重牵伸比目鱼肌：保持牵伸位约20秒，然后放松，重复4〜5次。站立位使用斜板等牵伸腓肠肌和比目鱼肌。诱发肌肉的活动性站起之前将足后置可以缩短身体前移至足上方的距离，易于站起，因此有必要进行激发胭绳肌和胫前肌收缩的特异性训练。⑴足后置：坐位，双足平放在地面上并向后、向前滑动。为了降低摩擦力可以选择比较光滑的地面或使用滑板来练习该动作。患者一旦可以自主收缩这些肌肉并掌握了动作要领，就可以加快动作的速度，并逐渐将足后置动作融入到站起训练中。(2)躯干以髋关节为轴前后移动：早期的患者进行练习时，可以将双上肢放在一个高度接近肩的桌子上，双眼注视前方的目标物，保持躯干和头直立，通过双手向前滑向桌子的边缘的动作使躯干在髋关节处前屈，然后回到直立位。必要时可以帮助患侧上肢移动，并固定患足。一旦可以完成此动作后，鼓励患者减少支撑，提高运动速度，并逐渐将动作融入到站起的训练中。肌力训练肌力低下，尤其是下肢伸肌无力，以及身体各节段间缺乏协调能力和姿势不稳，是限制站起和坐下的主要因素。功能性肌力训练主要包含在动作的反复练习中。逐渐增加负重的站起和坐下训练：根据患者情况，选择高度恰当的椅子，鼓励患者不停顿地反复进行站起和坐下训练，当患者可以连续做10次并重复3遍后，降低椅子高度。另外，还可以将患侧脚放在健侧脚的后面，迫使患侧下肢多负重。随着肌力的增加，鼓励患者将双臂抱在胸前或加快动作速度。上下阶梯：上下阶梯的练习具有与站起和坐下相似的生物力学特点，有助于提高下肢伸肌肌力。站立位足跟抬起和落下：此练习既具有主动牵伸腓肠肌和比目鱼肌的作用，又可以提高下肢肌力和肌群间的协调收缩。优化技能提供在不同的环境中练习的机会，做到“反复而不重复”。(1)端着盛着水