脑卒中高热患者的护理及目标体温的管理

脑卒中发热患者的目标体温管理脑卒中是由血管原因引起的中枢神经系统急性局灶性损害导致的神经功能缺损，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。发热是脑卒中后常见现象50%的脑卒中患者在住院期间会出现发热症状。美国心脏/卒中协会的卒中指南将体温＞37.6摄氏度定义为发热。大量流行病学研究表明，体温对脑卒中患者预后有重要影响。控制高热能有效改善预后，降低颅脑二次损伤率及感染率。控制性常温是采取措施将顽固性高热控制在36.0〜37.5S在降低高热患者核心体温的同时，控制或抑制其潜在的不良反应，比如寒战。相比亚低温，控制性常温实施方便、无需复温，不会发生免疫抑制和凝血功能障碍预防发热还可以预防与发热相关的炎性反应，已成为神经重症治疗领域的新发展方向。一.病情观察体温：除按护理常规测外，还应随时测量，以便准确掌握体温动态变化，有些患者高热时颜面潮红，热退后恢复正常，也可做为观察内容之一。2脉搏：高热病人通常脉率快，一般体温增加1°C脉率增加10次，但有的患者无此规律，其脉率明显少于体温度数，是伤寒病的体征之一。如果脉搏细弱而快应注意是否合并休克。3呼吸：高热病人可能出现呼吸增快，如果过于急促，或伴有发绀，应立即向医生报告。4血压；脉搏减弱变化，可间接反映血压正常与否，但应于病人原来的血压比较。如果脉搏突然变弱或摸不清，多由血压降低所导致，应立即测量血压协助诊断。5神志：高热伴有神志改变，如：檐妄、朦胧、嗜睡以及昏迷等，说明病情危重，应随观察及早发现，为医生提供病情。6尿量：长期高热对水的需求量增加，可以引起水的代谢紊乱因血容量不足而出现少尿。当肾脏受累时也会出现少尿，因此护士要详细询问患者每日排尿量。一旦发现尿少或尿闭，应准确记录24h液体出入量，供医生诊断参考。2实施降温措施1物理降温1.1冷敷降温查无漏水后可放置在枕下、前额、颈部、双腋窝、双胭窝以及腹股沟等血管丰富处.每次放置时间不可超过20min,以免局部冻伤。也可以用冷水毛巾敷这些大血管走行处。每3—5分钟更换1次。1.2温水擦浴用32—34°C的温水给病人擦浴。部位为四肢、颈部、胴窝、腋窝、腹股沟等血管丰富处。擦拭时间应稍长，以助散热。禁擦前胸、后项以及脚心，因这些部位对冷刺激比较敏感。易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换衣裤。半小时后测体温。1.3酒精擦浴可使局部血管扩张。利用酒精蒸发带走热量。从而起到降温的目的。取30%—50%的酒精250ml.用浸过酒精的毛巾缠在手上，自颈侧面沿上臂外侧擦至手背，再从侧胸经腋窝沿上臂至手心。边擦拭边按摩，同法擦另一侧。然后将病人侧卧.自颈椎以下擦拭全背部。露出下肢从骼部沿大腿外侧擦至足背。再从腹股沟沿大腿内侧至踝部。最后从股后经胭窝至足跟•边擦边按摩2—3遍，禁擦前胸、后项、腹部及足心。擦拭过程中脚部应放热水袋。2冰帽亚低温脑保护在物理降温的同时，应用冰帽进行亚低温脑保护效果更好。3做好基础护理。预防并发症1严密观察病情变化降温过程中.严密观察病人的意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，每30分钟测脉搏、呼吸、血压1次，若病人出现意识障碍加深，同时出现两慢一高，即呼吸、脉搏慢，血压升高。应及时通知医生。2体温监测体体温监测是低温治疗中的一个重要项目。一般情况下，应保持病人肛温在32—34C为宜。过低（310c以下）易出现心肺并发症以及因病人反应迟钝而影响观察。过高（35C以上）则达不到降温效果。3加强皮肤护理高热病人口腔黏膜干燥，易引起口腔炎，以及黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。清醒病人晨起、饭后帮其漱口。口干裂时，涂植物油或者甘油；昏迷病人每日彻底口腔护理，用生理盐水棉球或者间断用洗必泰漱口液棉球。昏迷病人每2小时翻拍背并且按摩骨突处.以防止发生坠积性肺炎和压疮，身体褶皱处涂爽身粉。4保持呼吸道通畅鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰.痰液黏稠不易排出者，给予定时雾化吸入。每日2-3次。利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道，增加纤毛活动能力.解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂。有利于痰液的排出.起到化痰、解痉、抗感染作用。气管切开患者应置单人病室.有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，。每吸痰1次更换l根吸痰管。保持气道湿化。气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，保持伤口局部干燥。5预防泌尿系感染保持会阴部清洁，昏迷病人及尿失禁病人留置导尿管。防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身时更要注意。每2周更换导尿管1次，导尿时一定严格执行无菌操作.同时观察尿液颜色及性质，必要时进行膀胱冲洗，。病人可以自行排尿时，应尽早更换为外接尿器，以减少感染机会。每次大便后温水擦洗臀部，涂爽身粉。3.6营养撮入高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出多.易发生营养不良，必须供给充足水分、营养物质等。高热病人消化功能减退，食欲不振，故应给予易消化的高热量、高维生素、高蛋白低脂肪饮食。不能经口进食时，采用鼻饲提供营养。采用的食物配方为：牛奶、新鲜鸡蛋、食盐、鱼汤、鸡汤、排骨汤、米汤、菜汤、新鲜果汁等。并做好鼻饲管道的护理。患者翻身、拍背吸痰等操作完毕后，抬高床头300。400后再进行管饲•以防误吸。目标体温目标体温是为实现某种治疗目的，期望机体达到的最佳体温值。体温是保证机体新陈代谢和生命活动的必要条件，正常人腋下体温一般为36-37.4摄氏度。正常情况下，人体体温相对稳定，但易受环境、社会、生理及疾病等多因素影响，体温过高或过低都会对人体造成不良影响。对人体设定目标体温，目的在于将体内环境维持在一个相对稳定的状态，以促进机体康复。目标体温管理维持患者正常体温，防止体温过高或过低对身体造成的损害，已经成为广大医务人员的共识。特别是在重症神经科治疗领域，体温的良好控制，有助于患者的康复和病情的转归。目标体温管理对心肺复苏患者脑功能恢复具有积极的作用。目标体温管理最常用的方法是亚低温疗法，通过降低脑组织代谢和耗氧量，减轻血脑屏障损伤，减少氧自由基和兴奋性神经递质的产生及释放，是脑保护的重要方法之一，其应用范围涉及心脏骤停、重型颅脑损伤、脑卒中、新生儿缺血血氧性脑病、肝性脑病等目标体温管理对脑卒中发热患者的作用神经保护作用 神经保护是指直接作用于脑组织，以拯救或延迟尚存活的缺血半暗带细胞发生梗死的疗法，而非对组织进行再灌注。体温每下降1°C，脑组织代谢率降低6%〜7%，氧代谢率下降6%〜9%，可以有效地延缓大脑能量储备耗竭，减少细胞内酸中毒，减缓缺血细胞的钙内流，遏制氧自由基产生，改变凋亡信号，抑制炎症及细胞因子生成，从而促进损伤的神经功能恢复，起到神经保护的作用。有文献报道，目标体温管理可改善心脏骤停后的神经功能及促进预后，故美国心脏协会（AHA）推荐目标体温管理为心脏骤停后昏迷患者的首要神经保护治疗策略。由于许多现有的神经保护疗法对出血及缺、可行，所以理想的神经保护措施应尽早启动。2 控制颅内高压 颅内压（ICP）增高是指颅内压超过200mmH2O（2.0kPa），是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。积极控制颅内压可以降低患者病死率及不良反应的发生，目前目标体温管理被国外许多学者认为是控制颅脑损伤颅内压增高较有前景的治疗策略。2.3延长溶栓治疗时间窗 缺血性脑卒中早期在周边区可能形成一个“缺血半暗带”，一般认为“半暗带”在一定时间内可恢复有效灌注，可全部或部分恢复功能，这个时间就是脑卒中溶栓治疗时间窗。目前溶栓治疗的最大时间窗已经延长至4.h，伍丽红等探讨应用局部亚低温延长急性脑梗死溶栓治疗时间窗的疗效及安全性，研究结果显示亚低温治疗患者远期疗效优于单纯溶栓组，一些超出目前规定时间脑卒中患者实行目标体温管理的措施药物治疗根据2013年美国心脏协会/美国脑卒中协会发布的脑卒中患者早期干预的临床实践指南推荐意见，对脑卒中发热患者（体温＞38摄氏度），临床医生应根据专业知识判断发热的原因，给予退热药物，降低患者体温。药物治疗适用于体温调节中枢未受损的患者，脑卒中患者中存在一部分体温调节受损的中枢性高热患者，实践过程中应加以辨别。常用药物 临床常用的退热药物有对乙酰氨酚、布诺芬、阿司匹林等，脑卒中高热患者常用的药物是对乙酰氨基酚。3.1.2目标体温药物降温较难获得恒定的目标体温，体温会根据机体功能、药物作用的不同而有所波动，且研究表明非药物治疗方法比药物治疗更容易达到目标体温。故在脑卒中患者目标体温管理中，药物治疗一般是作为一种辅助方法。亚低温治疗亚低温治疗是国内重型颅脑损伤患者的常规治疗方法，被用于多种疾病的脑保护治疗，如心肺复苏、心脏手术及新生儿缺血缺氧性脑病等，也是脑卒中并发中枢性高热最常用的方法，能迅速降低患者体温和脑组织耗氧量，有利于脑功能的恢复。2.1常用方法根据低温实施范围将其分为局部亚低温与全身亚低温治疗。局部亚低温治疗包括大动脉冰敷、擦浴、冰水灌肠、鼻内制冷等；全身亚低温治疗包括冰垫、冰毯、冷空气循环、静脉内置降温导管等。水循环降温冰毯是目前我国临床最常用的亚低温治疗设备，操作简便，且能较准确地控制目标温度。国外常用水凝胶降温贴及静脉内置导管降温法来获得亚低温，研究发现其降温速率比水循环降温毯更快，且患者舒适度高，特别是对老年患者，但目前国内相关报道较少。3.2.2目标体温临床上根据目标体温的高低将低温治疗划分为轻度低温治疗(34.0〜35.9P)、中度低温(32.0〜33.9P)深度低温(30.0〜31.9P)、超深度低温(V30°C)。亚低温治疗包括轻度低温治疗和中度低温治疗，患者的目标体温范围为32〜35C。最佳的目标体温选择目前仍不能确定，国外实验研究显示，控制治疗温度为33〜35C，其治疗效果与温度低于30C者在神经保护作用方面相似，但全身并发的发生率更低［7］，可作为一个合理的温度选择范围［33］。控制常温治疗控