本科肿瘤病理学诊断-2010

肿瘤病理学诊断中山大学肿瘤医院病理科何洁华要求：1.熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位2.掌握肿瘤病理的基本理论、概念、方法及其正确应用3.了解病理学在肿瘤诊断中的新进展

肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位仅次于心血管系统疾病城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位

人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性肿瘤死亡率将日益升高幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少1990～1992全国和广东省恶性肿瘤死亡分析（标化死亡率1/10万) 平均 男性 女性 全国 94.36 123.59 66.30 广东城 123.92151.08 95.12 广东乡 101.39 125.79 75.85 70，90年代广东省癌瘤死亡率（1/10万）变化趋势 70—72 90—92 变化%粗死亡率 68.71 111.49 +62.64

调整率 45.90 84.06 +83.14

1990、1996、2000年广州居民恶性肿瘤死亡率（1/10万）

199019962000p值

恶性肿瘤男138.43168.44194.13<0.001女85.33100.61116.70<0.001肺癌男45.6154.8963.10<0.001女23.5328.2233.01<0.001肝癌男33.6537.1644.93<0.001女11.1814.4214.04<0.05肠癌男6.8110.5313.49<0.001女8.4010.1012.22<0.001

2000~2005年间我国恶性肿瘤发病状况2000年最常见的五种男：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结直肠癌女：肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、食道癌2000~2005年间发病上升的肿瘤男：肺癌、肝癌、结直肠癌、前列腺癌、白血病女：乳腺癌、肺癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌21世纪将成为人类的第一杀手第一节肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、病理肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能明确病理诊断1

手术

范围广，创伤大，残废性

如乳腺癌/直肠癌根治术（影响生活质量）骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发）合并其它疾病时的手术高风险2

放疗

急慢性放射反应，后遗症，致癌性如鼻咽癌放疗——皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、肌肉萎缩，纤维化，脑软化，……肺部放疗——放射性肺炎，肺纤维化3

化疗（药物）

细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制……对患者精神心理及经济上的影响教训：骨髓炎——骨肉瘤手术腹腔结核——恶性淋巴瘤化疗导致过度治疗硬化性腺病——乳腺癌手术早期癌瘤——延误为晚期首次治疗不当——

颈淋巴结转移癌——炎症失去根治机会

（医疗事故的产生）病理学诊断的作用:

1最可靠的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级）2制定治疗方案的依据与疗效分析的基础3判断预后，明确有无复发与转移,死因分析

随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗已成为肿瘤诊断和治疗的新方法因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研究等方面已成为不可或缺的手段

第二节肿瘤病理学概念复习一、肿瘤的定义体细胞

致癌因素（内因、外因）基因突变（原癌基因——癌基因抑癌基因——失活）

基因调控失常蛋白表达紊乱细胞代谢功能遗传特性改变体细胞肿瘤性增生（多基因多步骤）肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上丧失了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物（肿块）

肿瘤的特性1特殊的异常过度增生（自主性和无限性）2对机体造成危害（肿块形成、浸润转移）3细胞失分化，细胞形态异常（有别于生理性或损伤后病理性增生自限性）

（病理诊断的基础）肿瘤的分化：与正常组织的相似性

1.分化方向肿瘤分类的基础畸胎瘤有多胚叶分化：包括上皮（鳞状上皮、腺上皮）中胚叶：骨、软骨、肌肉、脂肪等

神经组织：神经节/神经纤维、神经胶质、原始神经管

鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤高分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌2.分化水平良恶性肿瘤鉴别、恶性肿瘤分级的基础（代表着恶性程度高低）癌：分化越低，分级越高，恶性程度越大

肉瘤：多以亚型来表示，如横纹肌肉瘤分为多形性、腺泡状或胚胎性肿瘤恶性程度表达术语高分化分化好Ⅰ级低级别中分化分化中Ⅱ级中级别低分化分化差Ⅲ级高级别

良恶性肿瘤的鉴别

良性肿瘤 恶性肿瘤1瘤细胞分化

好 差

异型性 小 大 核分裂 无/少见 多见、病理性分裂2生长方式

外生/膨胀性侵袭性

与周围组织关系 推开或压迫破坏 包膜 常有无 边界 清 不清 3生长速度

较慢 快

继发改变 少出血/坏死出血坏死常见可钙化/囊性变溃烂 4复发与转移

无/极少 常见

5对机体影响

较小 较大甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？

二.肿瘤的蔓延复发与转移

（定义/临床病理联系）1直接蔓延（血管、淋巴管、神经束及组织间隙）

决定分期的要素之一（TNMT）评估手术切除的可能性及范围放射野的设计（如NPC）2肿瘤转移（血道、淋巴道、体腔）

决定分期（TNMN/M）/预后的预测治疗前需明确是否有转移？（区域淋巴结肺肝脑）肿块——原发？继发？如骨肿块：肉瘤？—M（NPC？其他？）淋巴结肿大：淋巴瘤？转移癌？炎症？

转移的特征：癌——淋巴结转移肉瘤——血道转移例外：肾癌绒癌滤泡性癌/横纹肌肉瘤3检查/手术挤压(瘤栓脱落)/穿破(种植)

4肿瘤根治术切除范围原发灶+所在器官+区域淋巴结（癌）原发灶+周围足够范围正常组织（肉瘤）5长期随诊的必要性及早发现复发/转移注意多原发瘤/癌与转移癌鉴别三肿瘤的分类与命名

（起源/分化方向+性质）

良性

（交界性）

恶性上皮性xx瘤—oma交界性xx瘤xx癌carcinoma 间叶xx瘤—omaxx肉瘤sarcoma神经xx瘤—oma恶性…瘤malignant-oma单/多胚层混合瘤/畸胎瘤/恶性混合瘤/未成熟畸胎瘤…（多组织）纤维腺瘤/叶状肿瘤交界性恶性叶状肿瘤性质分化/组织起源鳞癌I级鳞癌III级正常鳞状上皮宫颈尖锐湿疣(宫内膜)高分化腺癌透明细胞腺癌低分化腺癌增殖期宫内膜宫颈腺上皮卵巢黏液性肿瘤（宫颈管型）形态印戒细胞癌淋巴乳头状囊腺瘤（腺淋巴瘤Warthin’s瘤）人名Brenner瘤Ewing瘤Paget病Hodgkin淋巴瘤

瘤(恶)

黑色素瘤无性细胞瘤（精原细胞瘤）卵黄囊瘤骨髓瘤/浆细胞瘤（单发/多发）

母细胞瘤

恶神经/肾/肝/肺母细胞瘤……良软骨/骨/脂肪…交界炎症型肌纤维母细胞瘤交界性涎腺型混合瘤纤维组织细胞性肿瘤……鼻腔内翻性乳头状瘤纤维瘤病……物学行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤…肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称WHO的肿瘤分类法肿瘤编码（ICD-Ocode）****/0良性****/1交界性/性质未定****/2原位癌****/3恶性

如乳腺小叶原位癌8520/2;导管原位癌8500/2浸润性小叶癌8520/3;浸润性导管癌8500/3概念瘤前病变(precancerouslesions):具潜在恶变可能的特殊病变如宫颈上皮内瘤变/上皮内病变（CIN1~3）、前列腺上皮内瘤变/（PIN1~3）、乳腺导管非典型增生(DIN1~3)……包括原位癌(与重度不典型增生归为上皮内瘤变)

交界性肿瘤如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤…瘤样病变 如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生…错构瘤如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤…迷离瘤如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离（组织异位）CINIIICIN1CIN2肿瘤组织学分类（WHO新分类）举例（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）鼻咽癌 角化型鳞状细胞癌 <5%

非角化性癌 >95% A分化型 B未分化型

肺癌 鳞状细胞癌 40～50%

腺癌 30～40%

小细胞癌 10～20%+

大细胞癌 <5%

腺鳞癌 其它（类癌涎腺型腺癌癌肉瘤……）乳腺肿瘤瘤样病变

纤维囊性乳腺病良性肿瘤

纤维腺瘤巨大纤维腺瘤导管内乳头状瘤恶性肿瘤

小叶原位癌（Lobularneoplasia) 浸润性小叶癌 5~15% 导管原位癌(Ductalcarcinomainsitu)4%微小浸润癌 浸润性导管癌(非特殊类型)40~75% 特殊类型 10% （粘液性腺癌乳头状腺癌小管癌髓样癌大汗腺癌腺样囊性癌化生性癌分泌性癌Paget病……）

叶状肿瘤良、交界性、恶性0.5% 其它肉瘤

从病理诊断报告了解

常见肿瘤属性/组织分化/分化程度/预后例如甲状腺乳头状癌肺小细胞未分化癌胚胎性横纹肌肉瘤子宫平滑肌瘤

少见肿瘤/病变——学会查书/请教病理医生

例如伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症卵巢环状小管分化的性索瘤冬眠瘤蝾螈瘤原始神经外胚叶瘤（PNET）

胃肠道间质瘤(GIST)C-kit基因

子宫平滑肌瘤GIST第三节肿瘤病理诊断的方法

传统病理学*一常规病理诊断(组织学)：石蜡切片/冰冻切片*二细胞学诊断：脱落细胞学/穿刺细胞学三组织化学技术（特殊染色）四尸体解剖现代病理学*一免疫组织化学技术（IHC）二电镜诊断（机器成本及技术要求较高，逐渐少用）三细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术）四图象分析技术五分子生物学技术（免疫组化/PCR/芯片/蛋白质组学技术……)一常规病理诊断：活检/冰冻切片/手术标本活检（biopsy）（1）切除肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性）（2）切取切取部分肿瘤组织（3）咬取肿瘤边缘部咬取小块组织（直视/内窥镜/盲目）（4）穿刺用粗针穿入肿瘤吸出少许组织（疑淋巴瘤者不主张穿刺目的：取有代表性的组织——病理诊断

（良性肿瘤的切除可达到治疗目的/恶性达到确诊目的）注意：A取病灶/交界处(反映病变性质)避开出血坏死及感染的部位B减少创伤出血避免过度挤压C及时固定（10%中性福尔马林）特殊情况A鼻咽纤维血管瘤——忌活检（大出血）B恶性黑色素瘤——禁钳取/切取活检（转移）C涎腺（交界性）/甲状腺孤立性肿块——忌肿瘤挖出术（16%恶性易复发）D恶性乳腺肿块——忌切取（影响预后）E孤立性肺肿块（可手术）——一般不作穿刺F疑恶性淋巴瘤——完整切出（诊断及分类）鼻咽纤维血管瘤常规石蜡切片流程手术标本固定24h（6~48）小标本2h取材（1~1.5*1*0.2~0.3cm组织块）脱水（80-95-100%酒精二甲苯）6h浸蜡3-4h包埋切片染色（H.E）、封片(2~3h)镜检诊断——95%发出报告（2~3d）5%疑难病例——特染免疫组化会诊玻片蜡块文字资料归档3~5d24h蜡块冰冻切片(Frozensection)（-18℃）新鲜组织冰冻切片机切片染色（快速）快速诊断报告（20～30分）目的了解病变性质——决定手术方式了解病变范围——决定手术切缘了解有无转移有无创伤正常组织/取到应取的组织？作用准确率约98%

首要任务区别良恶性

最后诊断及分类待石蜡切片/特殊染色局限

时间仓促——10分钟诊断时间制片质量——远不及石蜡切片部份病变本身不易鉴别

如甲状腺病变良恶性Ewing瘤/骨髓炎淋巴瘤/反应性增生硬化性腺病/浸润性小叶癌硬癌乳腺导管乳头状瘤/乳头状癌钙化、骨化组织不能制片小标本不宜冰冻原则：*不应勉强发出报告，应待石蜡切片/免疫组化肿物/器官切除（大体标本Grossspecimens）原则凡手术切出标本均应送检

肉眼观很重要，但绝不能代替镜检

教训畸胎瘤——卵黄囊瘤黑痣——恶黑内容肿瘤原发灶+所在器官清扫出的全部淋巴结（分组）上下残端/基底部组织其它目的明确诊断病变范围转移情况肿瘤残留标本解剖原则不破坏标本能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材多处（不同性质，肿瘤异质性）交界处pTNM——决定是否补充治疗二细胞学诊断(DiagnosticCytology)取细胞涂片染色（Pap/H.E）形态学诊断分类

1脱落细胞学

取自然脱落/刮取表面细胞

痰尿阴道分泌物乳头溢液体腔积液膀胱/腹腔/气管……