胆汁淤积症的诊断治疗

胆汁淤积症的诊断和治疗

一.胆汁淤积定义Cholestasis1970年Popper和Schaffner在提出，并定义为形态学上胆汁在肝小叶第三区肝细胞、毛细胆管、Kupffer细胞积贮。2.肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损

PathologicBasisofDisease,7thed,Elsevier2004IntracytoplasmicbilepigmentsDilatedcanaliculiApoptoticsinglehepatocytesKupffercellscontainbilepigmentsBileductularproliferationDilatedbileductsDegenerationoflimitingplatesZollnerG.MechanismsofCholestasis.ClinLiverDis2008;12:1

二.初步诊断

1.临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，以及相应的伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等2.肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，可初步诊断胆汁淤积。3.肝功能变化中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高。

*在婴儿黄疸中，当总胆红素<85uMol/L,直接胆红素>17.1uMol/L；或总胆红素>85uMol/L,直接胆红素>20%时可定义为胆汁淤积

JPediatrGastroenterlNutr2004；39：115-128二.初步诊断1.胆汁淤积患者的诊断方法2.PBC的诊断和治疗3.PBC-AIH重叠综合症的诊断和治疗4.PSC的诊断和治疗5.PSC-AIH重叠综合症的诊断和治疗6.IgG4相关性胆管炎(IAC)的诊断和治疗7.药物性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗8.遗传性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗9.妊娠期胆汁淤积性肝病的诊断和治疗10.胆汁淤积性肝病肝外表现的治疗JHepatol2009;51:237-67

二.初步诊断陶小红中华肝脏病杂志2008;16(8):574三.常见肝内胆汁淤积疾病

1.病毒性肝炎

肝功能检查以直接胆红素增高为主，患者凝血酶原活动度>60％或应用维生素K肌注后1周可升至60％上。急性黄疸型肝炎，具有上述临床表现，黄疸持续3周以上，可诊断为急性淤胆型肝炎；而HAV和HEV引起急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。HBV和HCV主要引起慢性肝炎，以慢性淤胆型肝炎为主。其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童也可引起淤胆型肝炎。三.常见肝内胆汁淤积疾病

1.病毒性肝炎JHepatol2008；48：494–503三.常见肝内胆汁淤积疾病

1.病毒性肝炎JHepatol2008；48：494–503死亡率孕妇死亡率三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积

药物性肝病(drug—inducedliverinjury

DILI)是指在使用某种或几种药物后．由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。

Criteriaofdrug-inducedliverdisorders:reportofaninternationalconsensusmeeting.JHepatol1990;11:272-6.ALTDBIL(ASTALPTBIL)FDAWorkingGroup.CDER-PhRMAAASLDConference2000:clinicalwhitepaperondrug-inducedhepatotoxicity,November2000.(AccessedJanuary20,2006,at/cder/livertox/clinical.pdf.)三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积LiverinjuryALT>3XULNorAlkphos>2XULNorTBili>2XULN+elevatedALToralk“Abnormalityoflivertests”allothersR=(ALT/(ULN))(Alk/(ULN))三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积HyZimmerman

1917-1999“Hy’sLaw”

...fordrug-inducedhepatotoxicity如果肝细胞损伤+黄疸死亡率>10%！RobertTemple,FDA,1999Hy’sruleMortalityofdrug-inducedhepatocellular

jaundice:10%

Example:

临床药物实验中5/1

000患者发生

ALT>10ULN+TBil>3ULNYoucanexpect:该药上市后，一万例服药者将有5例死于肝衰竭三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积Medicine2006;35:BilALTALP药物类型机理雌激素半合成类青霉素大环酯类抗生素单纯型胆汁淤积型肝炎混合型磺胺类三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积JHepatol2009;51:237-67

三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积加味逍遙散

當归，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，牡丹皮，山梔子，煨薑，薄荷龙胆泻肝汤

龙胆，黃芩，山梔子，泽泻，木通，車前子，當归，生地黃，紫胡，甘草

小柴胡汤

柴胡，半夏，生薑，黃芩，大枣，人參，甘草黃芩ScutellariaeRadix黃芩ScutellariaeRadix牡丹皮

MoutanRadicisCortex

加味逍遙散HepatitisinducedbytraditionalChineseherbs:Possibletoxiccomponents.KaneJA.(Gut,1995)龙胆

GentianaeRadix龙胆泻肝汤HepatitisinducedbytraditionalChineseherbs:Possibletoxiccomponents.

KaneJA.(Gut,1995)三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积7年前入读纽纽卡斯尔大学工程系25岁博士王玲因腹痛服食中药，结果不适送院，并很快陷入昏迷，肝脏和其他器官功能停顿，其后证实不治，2007年8月死亡。虽然医生承认很难分析死者服食的是什么药，但医生怀疑是具有止痛效果的中药「金不换」。纽卡斯尔市政厅验尸官的最终结论是：不明原因造成的肝脏衰竭并导致多脏器衰竭而亡，属于意外。三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积NEnglJMed2003;349:474-85.SMZ，8月后三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积影象学脂肪肝包块观察/活检病毒自身免疫性缺血性代谢性RUCAM

1993年．Danan等将国际共识意见的诊断标准进行量化评分。称为RUCAM(RousselUclafcausalityassessment)量化评分系统。JClinEpidemiol1993;46:1323-1330最后判断：>17确定；14~17可能性大10～13有可能6～9可能性小<6分除外。三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积三.常见肝内胆汁淤积疾病

2.药物性肝内胆汁淤积TWOGOLDENRULES1.AlwaysconsiderthepossibilityofDILI2.ImmediatelywithdrawallsuspecteddrugsinseverecasesDILI:难以避、难以预测、难以诊断Avoidmostmishaps三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）

Hepatology2000;31:1005-1013影象学胆道正常Hepatology2009;40:291-308三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）临床分四期：临床前期、无症状期、症状期、肝功能不全期。陶小红中华肝脏病杂志2010;18(8):326三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.

原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）NEnglJMed1996;335:1570陶小红中华肝脏病杂志2010;18(8):326三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.

原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）

Hepatology2009;40:291-308陶小红中华肝脏病杂志2010;18(5):326三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.

原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）

近95%PBC患者AMA（+），特异性和敏感性达90%以上。常规体检中一旦发现ALP增高，检查AMA，欧洲目前对无症状期PBC的诊断已达到60%。5-10%的PBC患者AMA(-)，又称自身免疫性胆管炎（AutoimmuneCholangitis，AIC）或自身免疫性胆管病（autoimmunecholangiopathy），需检查ANA和病理检查。目前认为是PBC的一种变异形式。

近50%PBC患者ANA和ASMA（+）.陶小红中华肝脏病杂志2008;16(8):574三.常见肝内胆汁淤积疾病

3.

原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）①AMA阴性；②均有ANA和/或SMA阳性；③需活检，组织学特征符合胆汁淤积；④本病除AMA阴性外，其它特征如年龄、性别、临床症状、组织学、病程及治疗转归与AMA阳性PBC患者相同。

Hepatology2009;40:291

陶小红中华肝脏病杂志2010;18(8):326三.常见肝内胆汁淤积疾病

4.

原发性硬化性胆管炎（Primarysclerosingcholangitis，PSC）

有遗传易感性，好发于中年男性。PSC抗中性粒细胞抗体核周型（p-ANCA）阳性率达80%，但特异性较差。ERCP见串珠样改变仍是诊断PSC的金标准，现多采用无创伤性MRI胆管成像，敏感性和特异性达80%以上。Cholangiogramshowingbeadinganddilatationoftheintraandextrahepaticbileducts-thediagnosticfeaturesofprimarysclerosingcholangitis(PSC).JHepatol2009;51:237-67

三.常见肝内胆汁淤积疾病

4.

原发性硬化性胆管炎（Primarysclerosingcholangitis，PSC）三.常见肝内胆汁淤积疾病

4.

原发性硬化性胆管炎（Primarysclerosingcholangitis，PSC）WorldJGastroenterol2008;14:3338溃疡性结肠炎炎症性肠病AIH-PBC重叠综合症诊断标准该标准中AIH三条：①转氨酶ALT>5倍；②IgG>2倍或抗SMA阳性；③组织活检有中-重度符合AIH的炎症。PBC三条：①ALP>2倍；②AMA阳性；③组织活检有胆管损伤。AIH三条中两条符合，PBC三条中两条符合即可诊断AIH-PBC型重叠综合症。

三.常见肝内胆汁淤积疾病

5.

重叠综合症（PBC-AIH型）Hepatology2009;40:291陶小红中华肝脏病杂志2008;16(8):574JHepatol2009;51:237Floreani等所用标准：①用1999年国际AIH组修改评分法，AIH>15分；②ANA或ASMA阳性，滴度≥1：40；③肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或小叶间炎症。诊断PSC-AIH须符合以上三条标准同时有PSC的影象改变。三.常见肝内胆汁淤积疾病

6.

重叠综合症（PSC-AIH型）AmJGastroenterol2005;100:1516-1522JHepatol2009;51:237-67

Hepatology2009;40:291三.常见肝内胆汁淤积疾病

7.Ig4相关性胆管炎（IAC）

最近，有关IAC的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端肝外和/或胰内胆管狭窄，就可诊断为IAC(1)最近接受胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有自身免疫性胰腺炎特征（AIP）/IAC;或(2)具有典型的AIP影像学改变和IgG4升高;或(3)符合以下标准中的两项（IgG4升高；胰腺影像学表现；其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及IgG4阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中IgG4阳性浆细胞>10），并且予类固醇激素治疗4周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验<2×ULN及IgG4和CA19-9下降。尽管尚没有一个独立的IAC患者的队列交叉研究验证，该推荐性的标准仍可作为暂时性的指南。四.其它肝内胆汁淤积妊娠胆汁淤积遗传性胆汁淤积症器官移植排异反应性胆汁淤积毒血症(sepsi)胆汁淤积症酒精性胆汁淤积术后胆汁淤积胃肠外营养(TPN)性胆汁淤积症JHepatol2009;51:237-67

四.其它肝内胆汁淤积

五.治疗病因治疗（病毒、药物、AIH，酒精等）药物治疗（胆汁淤积特殊药物）继发症状的治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏）五.治疗（特殊药物）ClinLiverDis2008;12:53–80J