放射性肺损伤的诊断与治疗

放射性肺损伤的诊断与治疗放射性肺损伤国内专家共识王绿化,等.中华放射肿瘤学杂志,2015.24:4-9放射性肺损伤的发生机制

多种细胞受到照射后发生损伤，细胞间相互作用并受到各种细胞因子的调控，从而引发一系列局部肺组织内的病理生理反应细胞-分子调控假设TGF-β1，TNF-α，IL-1，IL-6，PDGF-β等肺泡巨噬细胞，成纤维细胞，内皮细胞，肺II型细胞等放射性肺损伤的病理生理

肺泡II型细胞的损伤：肺泡张力变化，肺顺应性下降，肺泡塌陷和不张

血管内皮细胞损伤：血管通透性增加，肺泡渗出增加，间质水肿，肺内充血肺泡II型细胞的损伤和血管内皮细胞损伤放射性肺损伤病理生理早期（放射性肺炎）：肺泡液渗出，肺泡壁充血水肿，炎症细胞渗出，巨核细胞间质浸润及肺泡膜破坏晚期（放射性肺纤维化）：肺泡壁或肺间质出现不同程度的纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡、毛细血管结构消失

肺炎和纤维化是一个连续过程，无明显时间界限，过程持续数周至6个月不等放射性肺损伤的诊断标准肺部受照射史：多发生于放疗开始后6个月内影像学照射区域内炎症或纤维化改变：斑片影，通气支气管症，条索影，肺实变影，或蜂窝样改变临床症状：咳嗽、气短、发热等之一排除其他原因引起的上述症状：肿瘤进展，微生物感染，心肺内科疾病等影像学表现条索影斑片影通气支气管症实变影影影像学表现影像学表现影像学表现肺部体征多不明显：重症者可有呼吸音减弱、干湿啰音血常规：多为中性粒细胞增高，白细胞总数多正常C反应蛋白、血清LDH或血沉无特异性，可能升高症状严重者或剧烈活动时可有血氧分压下降肺功能：轻者无异常，重者弥散功能减低

放射性肺损伤诊断CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan、LENT-SOMA等标准CTCAE4.0应用较多放射性肺损伤分级标准1级：无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗

2级：有症状；需要药物治疗；工具性日常活动受限（如做饭、购物、使用电话、理财等）

3级：有严重症状；个人日常生活活动受限（如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起）；需要吸氧

4级：有危及生命的呼吸症状；需要紧急处理（气管切开或气管插管）

5级：死亡CTCAE4.0放射性肺炎分级CTCAE4.0放射性肺纤维化分级1级：轻度乏氧；影像学肺纤维化改变不超过全肺体积25%2级：中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围占全肺的25%-50%3级：严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%-75%4级：危及生命的并发症（如血液动力学或肺并发症）；需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝改变，范围超过全肺体积的75%5级：死亡放射性肺炎治疗原则1级：观察2级：无发热：密切观察±对症治疗±抗生素；

发热、急性渗出期或NEUT%升高：对症治疗+抗生素±激素3级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗，必要时吸氧4级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗+机械通气支持适应症糖皮质激素用法3级和4级放射性肺炎部分伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级放射性肺炎及时、足量、足程、缓慢减量糖皮质激素给药途径静脉或口服给药：首选口服口服给药指证：3级症状稳定后；3级无明显缺氧；2级伴有发热静脉给药指证：症状急性加重；静息下明显呼吸困难；缺氧；高热；CT显示渗出改变明显；4级肺炎糖皮质激素对比HPA：下丘脑-垂体-肾上腺轴糖皮质激素选择优点：起效快，抗炎效力强。在症状重或病情急时推荐静脉使用地塞米松缺点：对HPA的抑制作用明显，半衰期长。不适宜长程用药，在呼吸困难明显好转或3级稳定到2级后应换成等效剂量的强的松并逐渐减量地塞米松糖皮质激素选择优点：肺泡中浓度高，达峰时间短，半衰期短，HPA抑制作用弱缺点：抗炎作用较弱。甲基强的松龙（甲强龙）可以作为静脉抗炎首选根据病情轻重及症状控制情况个体化给药换算成强的松的等效剂量初始剂量，推荐强的松片30-40mg/d，分两次口服等效足量2-4周复查胸部CT症状或胸部影像明显好转，并症状稳定1周以上，逐步减量，每周减量10-15mg强的松总应用时间4-6周若减量过快症状反弹，排除感染所致，需将剂量调回初始剂量，并延长应用时间，减缓减量速度激素剂量适应症：3级、4级，症状严重的部分2级种类选择：抗生素使用无感染证据：预防感染为主，应用非限制性抗生素合并感染，先经验用药，后根据微生物情况调整用药对症治疗及其他止咳、化痰、平喘、吸氧中医药治疗：汉防己甲素、双青蒿素等加强营养，补充维生素放射性肺炎重在预防正常肺组织限量

NCCN指南：V20≤35%；V5≤65%；MLD≤20Gy

CAMS要求：单纯放疗V20≤30%，V30≤20%；同步放化疗或之前有化疗者V20≤28%，V30≤20%；肺楔形切除术后V20≤25%；肺叶切除术后V20≤20%；单侧肺切除术后V20≤10%靶区勾画注意事项靶区尽量小：CTV避开大血管、椎体、心脏等病灶明显缩小，及时给予缩野保护肺门：避免全肺门照射患者注意事项避免受凉感冒多休息，避免劳累及剧烈运动加强营养放射性肺炎举例一患者，男，62岁2016年2月确诊左肺鳞癌2016年2月至7月行“多西他赛+奈达铂”化疗6周期，评价疗效PR2016年10月复查胸部CT提示局部病灶进展2016年10月27日至12月8日行局部放疗，95%PTV60Gy/2Gy/30F12月6日打乒乓球出大汗后感冒，高热，并咳嗽咳黄痰，活动后稍有胸闷剂量曲线放疗前12月7日肺炎诊治经过放射性肺炎，2级，急性渗出期治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰12月7日开始应用左氧氟沙星针0.6，QD，共10日12月7日至10日，地塞米松针，7.5mg，QD12月11日至14日，地塞米松针，5mg，QD12月15日至19日，地塞米松针，3.5mg，QD12月20日至24日，地塞米松针，2mg，QD12月25日至29日，地塞米松片，1.5mg，QD12月7日12月19日17年3月3日17年11月7日放射性肺炎举例二患者，女，64岁2017年5月确诊食管胸中段食管癌（据门齿25cm）2017年6月14日至7月25日行局部放疗，PTV154Gy/1.8Gy/30F，PTV260Gy/2Gy/30F放疗结束后在家休息期间出现间断发热，1月后入院时开始出现高热，伴胸闷气促，咳嗽咳白痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在啰音实验室检查提示白细胞、中性粒细胞及中性粒细胞比率正常，CRP稍高，血培养阴性放疗结束时放疗后1月肺炎诊治经过放射性肺炎，2级，急性渗出期治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰左氧氟沙星针0.6，QD，共14日甲泼尼龙针，60mg，QD，共7天甲泼尼龙针，40