病理学与病理生理学-肝性脑病

肝性脑病人体化学工厂肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能

代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素分泌：胆汁合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶解毒：毒物，药物，激素，代谢废物

枯否细胞：

肝实质细胞：杀灭细菌、病毒，清除内毒素各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称之为肝功能不全。肝功能不全肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭肝性脑病定义:

继发于严重肝病的神经精神综合征。早期主要有人格改变、意识障碍等，晚期表现为肝昏迷。一、病因与分类（一）根据病因和机制分类1、内源性肝性脑病严重肝脏损伤，解毒功能下降。2、外源性肝性脑病门-体分流，毒物不能经过肝脏解毒（二）根据发生速度分类1、急性肝性脑病急性肝中毒、急性重症病毒性肝炎等。2、慢性肝性脑病多见于肝硬化。（三）根据病情轻重分类1、一期（前驱期）：轻微性格改变，轻度扑翼样震颤；2、二期（昏迷期）：精神错乱、嗜睡、行为失常为主，经常出现扑翼样震颤；3、三期（昏睡期）：昏睡为主；4、四期（昏迷期）：昏迷。

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡昏迷二、肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘假说一氨中毒学说

提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）血氨增高的原因正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢2.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶A

NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性假说二假性神经递质学说提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性

用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触NomalHepaticfailure假说三血浆氨基酸失衡学说提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(decreasefrom3-3.5to0.6-1.2)

纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善中心论点胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血浆血脑屏障脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶ß-羟化酶与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善假说四GABA学说

提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者脑内GABA受体增加突触后神经元突触前神经元GABA兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态兴奋性下降主要论点GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生

血氨

血氨胰高血糖素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经传导氨基丁酸转氨酶脑内GABAGABA毒性脑内谷氨酰胺生成

氨基酸代谢紊乱促进高血氨形成与维持分泌(+)(+)（-）肝性脑病的影响因素氮的负荷增加故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一

血脑屏障通透性增高

脑的敏感性增高肝性脑病的防治1.积极治疗原发病2.谨防诱因（控制蛋白摄入量、防止上消化道大出血、保持大便通畅减少肠道对毒素的吸收、慎用镇静止痛药、维持酸碱平衡和水电解质平衡等。）3.纠正高血氨（口服新霉素、乳果糖、应