肺癌的姑息治疗

晚期肺癌的姑息治疗

四川大学华西医院中西医结合科张颖副主任医师死亡轨迹姑息医学的源起与发展

安宁院（HOSPICE）起始于12世纪原指朝圣途中的驿站。

1879年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。

1950年：西西里桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。1967年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。1976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后春笋般的在欧美各地建立。

90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。在世界各地“自然死”法案，如台湾“安宁缓和医疗条例”的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。90年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。姑息医学的源起与发展

世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:

癌症的预防癌症的早期诊断癌症的根治性治疗癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗肿瘤治疗呼唤人文关怀

医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的1姑息治疗的概念

姑息治疗的定义Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual.姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。WHO姑息治疗姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不可治愈疾病的人；应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起；采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要

！）姑息治疗＝保守治疗＝临终关怀（palliativecare）（Hospicecare）概念区分临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;2姑息治疗的时机Page

13早期姑息治疗在转移性非小细胞肺癌的研究-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。N

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2010;363:733-42-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。N

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2010;363:733-42主要终点指标：12周时生活质量的改变早期姑息疗法：减轻痛苦-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。N

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2010;363:733-42-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。N

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2010;363:733-42早期姑息疗法：减轻痛苦-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。N

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2010;363:733-42早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6months

（95%CI,6.4to16.9)中位OS：8.9months(95%CI,6.3to11.4)P=0.02-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA,etal.N

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2010;363:733-42早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响2012年12月，麻省总医院癌症中心在JClinOncol发表了另外一篇文章，此文是对2010年NEJM所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗”的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（n=133;88.1%）死亡研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护理的频率和时间研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相似JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400研究结果早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组(52.5%vs.70.1%,P=0.05)JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400研究结果早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比例，显著大于标准治疗组(60.0%vs.33.3%,P=0.004)JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400结论早期姑息治疗：

Livingbetter？LivingLonger?PaulA.Glare.EarlyImplementationofPalliativeCareCanImprovePatientOutcomes.JNatlComprCancNetw,2013;11:S-3-S-9基于7

项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASCO.J

Clin

Oncol.

2012,30:880姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程阶段贯穿癌症治疗全过程抗癌治疗与姑息治疗相结合。

治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量作用及内涵终末期治疗及善终服务IIIIII癌症治疗的延续抗癌治疗姑息治疗死亡丧居服务患病诊断3姑息治疗的内容和方法姑息治疗的目的

改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担确定治疗目标确定疾病是否真的无法治愈正确处理局部与全身的关系尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失姑息治疗的策略基本要素姑息治疗的内容姑息治疗模式治疗的内容处理并缓解症状控制疼痛。5个最常见的症状：疼痛(64%)厌食(34%)便秘(32%)疲倦(32%)呼吸困难(31%)其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状

疼痛抑郁口腔问题食欲减退腹泻恶心

恶病质呼吸困难呕吐焦虑乏力多汗便秘呃逆终末期烦乱不安谵妄失眠终末期呼吸问题国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品共33种，缓解癌症患者症状/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care阿米替林比沙可啶

卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦IAHPC姑息治疗基本药物表晚期肺癌的常见并发症上腔静脉阻塞综合征癌性淋巴管炎肺栓塞骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症脊髓压迫综合征肺部感染恶性胸水电解质紊乱营养不良及恶病质CASE患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1+月”入院。1+年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术后TC方案化疗一周期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。Page

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45诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移合并：1、肺部侵袭性真菌感染？痰培养阴性，G试验（—）2、肺部细菌感染？痰培养阴性，PTC0.05ng/ml，白细胞升高不明显10.8210^9/L，N775，抗感染治疗无效3、癌性淋巴炎癌性淋巴管炎(lymphangiticcarcinomatosis，PLC)癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。转移途径

(-)是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。(二)是肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病表现肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变加重，多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域CT表现影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。

结合病史

肺门纵膈淋巴结长大

胸膜不规则增厚

胸腔积液

则高度怀疑此病CT表现分为三型：

1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽；

2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象；

3.轴心间质及周围间质增厚都有。

如果以小叶间隔增厚为主的病例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。Page

54鉴别诊断肺结节病间质性肺水肿肺纤维化预后癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期10-30个月，平均13个月。Case患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院

查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音上腔静脉阻塞综合征住院过程中，上肢输液后出现：双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧上腔静脉综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）

又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。上腔静脉解剖特点管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。

为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。临床表现静脉回流障碍表现

1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿2、发绀3、常伴有头晕、头胀。平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。

临床表现4、静脉怒张上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张临床表现气管、食管及喉返神经受压表现

咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症辅助检查

上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.49—1.47Kpa），下肢正常。上腔静脉造影了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影内镜：纤支镜、纵隔镜细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查综合治疗原则一般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，3、适当利尿剂4、抗凝5、糖皮质激素：大剂量，一般3—7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用6、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适7、避免注射臂静脉，特别是不可注右侧治疗原发病放疗化疗靶向治疗手术治疗治疗：

疼痛的治疗癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程食欲不振，营养不良睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感染疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》什么是总疼痛（TotalPain)DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素理解总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛

癌痛评估的工具疼痛强度评估数字测定评分（NRS,numbericalratingscale）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS,verbalratingscale）目测模拟法（VAS,visualanaloguescale

）脸谱法（Wong-Baker脸）VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具

癌症三阶梯止痛指导原则2002

0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

简易疼痛强度分级法(VRS)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

视觉模拟法(VAS、划线法)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛疼痛的强度分级

疼痛=0-3/10轻度疼痛疼痛=4-7/10中度疼痛疼痛=7-10/10重度疼痛癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988

WHO三阶梯止痛方案的基本原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节WHO3-阶梯疗法1mild

(1–3/10)2

moderate

(4–6/10)3severe

(7-10/10)吗啡氢吗啡酮羟考酮芬太尼美沙酮±辅助药可待因氢可酮羟考酮曲马多±辅助药ASA扑热息痛NSAIDs±辅助药非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

阿片