慢性心力衰竭急性发作期中医证候要素的地位和作用

慢性心力衰竭急性发作期中医证候要素的地位和作用

本研究在对五脏相关理论文献进行初步研究的基础上，建立了慢性心力衰竭内脏相关理论框架，进行了大样本临床综合征的研究。在本研究中，我们将以慢性心力衰竭为出发点，关注主要症状在急性心力衰竭发作期间的信息，并引入症状的概念。阐明急性心力衰竭发作期间四种情况的分布特征，丰富慢性心力衰竭相关理论的内涵，补充和完善初始条件的理论框架，确认五脏相关理论。1数据和方法1.1病例的来源病例来源于广东省中医院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月—2007年2月217例患者资料。1.2选择病例的基准1.2.1心力衰竭诊断标准慢性心力衰竭诊断采用《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》中Framingham的慢性心力衰竭诊断标准。心功能分级参照美国纽约心脏病学会(NYHA)标准。中医诊断标准参照1993年卫生部发布《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》慢性心力衰竭诊断标准。证候诊断标准:国家技术监督局1997年发布的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》。1.2.2标准物质的包含符合慢性心力衰竭的诊断标准且急性症状加重;意识清醒,能够配合采集临床资料者。1.2.3排除标准合并有肺、肝、肾和造血系统等严重原发疾病患者;拒绝合作或因患有精神疾患等无法合作者。1.3学习方法1.3.1慢性心力衰竭患者性心力衰竭调查研究表的设计对国家行业标准、规范教材、专著、期刊论文、古籍等文献中有关慢性心力衰竭的证候信息进行采集、整理、归纳,通过检索文献,根据研究目的和文献调研结果设计《慢性心力衰竭证候流行病学调查研究信息采集表》,经临床预调查,对初表进行修订后形成正式的调查表。1.3.2临床研究统一培训各分中心研究者后,采取前瞻性调查方式进行了信息采集,对慢性心力衰竭的中医证候、辅助检查结果等信息进行临床信息调研。1.4数据的分析和处理建立慢性心力衰竭中医信息数据库,对慢性心力衰竭患者急性发作期症状用频数来进行描述,运用SPSS13.0对症状进行因子分析和聚类分析。2结果2.1对比两组年龄罪犯的年龄分布217例患者中男109例,女108例。年龄最小14岁,最大96岁,年龄分布以70岁～79岁年龄组所占比例最大,占总例数的39.2%;其次为>80岁年龄组,占22.6%。收缩性心力衰竭200例(92.2%),舒张性心力衰竭11例(5.1%)。心功能Ⅱ级45例(20.7%),Ⅲ级115例(53.0%),Ⅳ级54例(24.9%)。就原发病而言,患者中以冠心病组患者最多,占50.7%,其次为高血压性心脏病患者组,占24.9%,其余疾病组分布较平均。2.2常见部位治疗根据慢性心力衰竭急性发作期症状出现频率,频率出现最多的前十五项症状依次为气喘(包括稍有喘促、动则喘甚、张口抬肩)、精神疲乏、倦怠乏力、舌质暗、纳食减少、胸闷、舌苔白、气短息弱、食欲减退、失眠、舌质淡、水肿(包括颜面部、双下肢等不同部位的水肿)、舌苔腻、咳嗽有痰、心悸。2.3主成分提取法结果本研究先通过因子分析将慢性心力衰竭的症状进行“降维”处理。分析前先对本资料进行Bartlett球形检验,KMO检验统计量0.5302>0.5,因子分析结果可以接受。慢性心力衰竭症状的因子分析选用主成分提取法(Principalcomponents),通过对因子负荷矩阵分析后发现,特征值大于1的因子有18个,前18个因子累积贡献率为68.422%,由此简化为29个症状,将上述18个因子所得的29个症状根据专业知识结合中医理论分为两组,详见表1。从中可以发现,第一组是慢性心力衰竭所导致的特异性症状,这一类症状是与疾病的诊断有关联;第二组是慢性心力衰竭过程中伴发的症状,这一类症状对证候的判断有贡献。2.4心力衰竭发病患者证候要素分布特点本研究利用聚类分析“物以类聚”的原理,对上述因子分析提取出的症状进行归类,就可以推断出心力衰竭发病时的证候要素分布特点。将上述两组症状分别进行聚类分析。2.5不同时期内的心力衰竭综合征要素分布见表23讨论3.1本虚虚标实本研究结果提示,慢性心力衰竭的病性证候要素实证以痰证、瘀证为主,虚证以气虚、阳虚、阴虚为主。可见,本研究的结果符合邓铁涛教授提出的慢性心力衰竭的病机特点,病性多属本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚(心气阳亏虚)是慢性心力衰竭发病的关键,是慢性心力衰竭发作的始动因素,并贯穿慢性心力衰竭的整个病理过程的始终,且是慢性心力衰竭时导致水液代谢障碍的主要原因。标实乃因本虚所致,标实为慢性心力衰竭发展过程中某一阶段的兼证。3.2心与脾的关系病位证素与病性、其他病位间的联系规律,是正确辨别出证候位置的基础。慢性心力衰竭发病的本脏在心,病位证素“心”,但五脏是一个相互关联的整体。在慢性心力衰竭的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响,尤以脾相关多见,因心属火,脾属土,心脾乃母子关系,其相互关系主要体现在气血化生运行上。心气的推动和脾气的统摄其本质是人体阳气在血液运行方面发挥作用的具体表现,心火之热以温脾,而助脾运化,脾阳脾气又可助心主血脉之功能。3.3心功能分级与证候要素的关系就病性而言,“气喘、倦怠乏力、纳食减少”三种主要症状在心力衰竭的发生发展过程中的权重是一致的,是贯穿心力衰竭发展的全过程;对照国家技术监督局1997年发布的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》,上述三种证候可分属于“气虚证”与“脾气虚证”的主证;头晕、心悸、失眠多属于阴虚之象,在心功能Ⅱ级患者中权重较大;水肿、尿少属于阳虚证的主证,在心功能Ⅳ级患者症状中占主要权重;咳嗽有痰、头晕、苔腻、脉弦滑等痰证主要症状在心功能Ⅲ级表现明显;胸闷、颈部青筋暴露、舌质暗、舌底脉络迂曲青紫、脉弦等血瘀症状在心功能各级分布呈递增趋势。就病位而言,心力衰竭发生的病位在心,五脏相关,心脾两脏的相关症状在不同心功能分级中的权重均较大。心功能Ⅱ级患者中肺系症状分布较多;在心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者中,脾系症状相对明显;发展至后期,由心及肾,表现心肾亏虚。心力衰竭的发病以心脾气(阳)虚为本,由气及阳,并贯穿病程的始终。急性期以瘀血痰浊水饮为标:①在心功能代偿期和慢性心力衰竭早期(心功能Ⅱ级),心气不足,无以推动而致血行不畅,气机不宣,血停成瘀,最终致心血瘀阻,出现咯粉红色泡沫痰,夜间阵发呼吸困难,面唇舌紫暗等。在此,心、肺、脾相关,因虚致瘀。②随着心力衰竭的病情的发展(心功能Ⅲ级),由气及血,心血不足影响了脾的运化功能,脾不健运,痰浊内生,反过来蒙蔽心窍,可能出现心悸,纳差,腹胀、腹部静脉紫暗粗张、舌苔腻、脉弦滑等。至此,心、肺、肝、脾相关,痰浊证候要素表现明显,表现为气虚痰瘀或气阴两虚,痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期(心功能Ⅳ级),心阳虚衰,不能下煦肾阳,由气及阳,由心及肾,至此,心、肺、脾肾脏气