运动再学习理论在肢体和言语康复中的应用

运动再学习理论

在肢体和言语康复中的应用2讨论主题运动再学习方案简介言语和肢体运动控制的特点运动技能的学习脑结构和功能的可塑性3一、运动再学习方案简介20年前由澳大利亚Carr和Shepherd提出了”AMotorRelearningProgrammeForStroke”。三部分内容：发展背景上肢、口面、坐、站、行走运动功能的具体方法基本原理：康复机制、运动技巧学习的基本要素两个基础：早期物理治疗学家如Bobaths、Rood和Brunnstrom等的理论和实践经验为基石以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论依据结合临床经验，系统而科学、具体地介绍了中风病人运动再学习的一套完整的方法。

4运动再学习理论的产生和发展医学模式转变的产物生物医学模式——强调疾病：以生理学为基础，忽视了人的主观能动性。社会－心理－生物医学模式——强调人与环境的相互关系、人的整体性吸取相关科学的成果生物力学、运动学习、神经科学、认知心理学和人类生态学补充认知神经科学的最新成果：运用一些技术手段（脑功能成像：SPECT、PET、fMRI、MEG）研究大脑功能，以理解人类认知。5运动再学习理论与传统方法的比较传统运动疗法的理论局限性：按照神经发育学和生理学的原理，神经促通技术为基础强调对身体体表的良性刺激，增加肌肉收缩力；抑制异常的运动模式，重新建立正常的运动模式主要有：Rood方法（多感觉刺激法）、Bobath法、BnInnstrom技术和本体感觉神经肌肉促通法(BNF)运动再学习技术：基础扎实：传统方法和现代科学成果把神经系统损伤后的运动功能训练视为一种再学习过程强调早期治疗和病人的主动参与强调将日常功能性动作和作业性活动相结合按科学的训练方法使患者尽快恢复其运动功能6运动再学习理论与传统方法的比较研究Theeffectivenessofphysicaltherapymethods(Bobathandmotorrelearningprogram)inrehabilitationofstrokepatients

KrutulyteG,KimtysA,KrisciunasA.Medicina(Kaunas).2003;39(9):889-95.两种物理治疗方法对卒中患者康复的效果研究目的在于评估两种不同物理治疗方案引起的中风患者康复效果的差异。观察了240名中风病人。病人分为Bobath方法治疗组（147人）和MRP方法治疗组（97人）。结论：结果表明，MRP的任务导向策略的治疗优于易化和抑制策略的Bobath治疗方法。

7Bobath和MRP两种不同物理治疗方法在卒中康复中的比较：一个随机控制研究Bobathormotorrelearningprogramme?Acomparisonoftwodifferentapproachesofphysiotherapyinstrokerehabilitation:arandomizedcontrolledstudy.

LanghammerB,StanghelleJK.ClinRehabil.2000Aug;14(4):361-9.

为检验两种治疗方法是否有差异，双盲研究急性卒中，61个连续的中风患者随机分配到Bobath（28名）或motorrelearningprogramme（33名）两组中，两组的辅助治疗相同。评定指标：TheMotorAssessmentScale(MAS),theSodringMotorEvaluationScale(SMES),theBarthelADLIndexandtheNottinghamHealthProfile(NHP)结果：MRP治疗组的住院时间短于Bobath组（21天和34天，p=0.008），运动功能改善明显高于Bobath组。两组的BarthelADLIndex没有明显差异，但MRP组的女性病人BarthelADLIndex高于Bobath组。结论：研究显示：在中风别人的早期康复中，MRP的应用较Bobath方案更有效。8运动再学习理论的应用前景

为康复医学工作者医、教、研提供有用的信息康复治疗属于应用运动科学领域从多个相关科学的广泛领域研究成果和理论资料中获得临床的启示，提高临床效果和教学水平。通过研究或至少记录和测量残疾病人的运动行为，以丰富现代人类运动学上的知识

9言语产出和肢体运动控制的共同特点

随意运动——是一种受意念控制的躯体运动为了某一目的而指向一定目标方向、轨迹、速度等都可以随意选择三个环节：意念的形成、运动的程序编制和运动的执行大脑的功能定位运动意念的形成：大脑皮层的联络区运动的程序编制：次级运动皮层、皮层小脑外侧区和基底神经节运动的执行：初级运动皮层在大脑有功能定位复杂性：运动计划和控制需要感觉信息的反馈运动控制与学习、记忆等脑的高级功能密切相关。受到来自外周环境信息和小脑的调节自动化：复杂的随意运动经过练习后可熟练掌握10言语产生的特性言语产生的复杂性：同时加工两个任务说什么——言语的内容（词汇选择）——思维过程怎样说——言语的语音产出（发音）——运动过程正常言语的自动化性：正常情况下，言语产生是一种快速和准确的过程。在对话过程中，我们每秒钟能产生2－3个词汇出声命名一个物体的清晰图片，也很容易地在图片呈现后600ms以内开始11

言语产生的阶段模型Levelt将词汇产出假设为是分阶段的过程：在概念性准备阶段之后，单词产生还需经历词汇选择、形态学和语音学编码、发音编码和最后通过发音系统发出声音。发音阶段不仅包括对肺部、喉部、口颌部肌肉的控制机制，还包括对高度复杂的运动系统进行控制的计算性神经系统。言语者还需通过自我内部言语和公开言语的监测机制，对言语产出进行反馈控制。12运动技能学运动技能学与运动再学习理论有密切关系运动技能的定义是“能令人类活动变得更有效和组织得更好的练习”。运动技能学在我国的起步虽晚,但是其应用范围越来越广泛，最早用于体育运动的技巧中。运动技巧是通过运动的组成部分构成的功能性协同作用而产生的，当这些运动成分在适当的时空顺序中连结起来，就完成了控制下的运动作业。13三、动作技能的学习学习在个体孕育于母腹中时就已经开始了。贯穿了个体生命的全过程。是有机体适应环境的一个必要的条件。运动康复是一个再学习过程：使丧失的言语功能和肢体运动功能恢复过程。学习是人和动物最重要的一种活动，既包含了许多认知的因素，如感知、记忆、思维等，也涉及动机、情绪、社会行为以及人格等基本问题。着重介绍动作技能的学习，论述了动作技能形成过程的特点，以及训练在技能形成中的重要作用。

14（一）学习的一般概念什么是学习个体在一定情景下由于反复地经验而产生的行为或行为潜能的比较持久的变化。学习的三个含义学习以行为或行为潜能的改变为标志行为的改变是由于经验导致的行为的变化相对持久

151、学习的行为或行为潜能改变学习是有机体获得新的个体行为经验的过程。学习总会引起行为的改变，这种改变说明个体的确”学会了”什么。行为的改变有时是明显的、外在的，而有时是隐性的、潜在的。个体行为的变化可能是由反复经验引起的，也可能是由疾病或疲劳引起的。前者是学习，而后者不是学习。如果患者训练过度，造成肌肉拉伤，运动功能受影响，是由疾病引起的；让脑损伤病人反复单腿搭桥，在初较快，后来速度变慢，这种行为的变化是由疲劳引起的，也不能叫做学习。

162.学习所致行为变化的相对持久性无论是外显的行为变化还是行为潜能的变化，只有行为改变的持续时间较长，才可以称为学习。敏感化和习惯化也是由经验引起的行为变化，但这些变化是暂时的。因而不能叫学习。敏感化(sensitization)指有机体对环境中的某一个特定的刺激更容易作出反应。习惯化(habituation)是与敏感化相反的过程，它指当一个特定的剌激单纯地反复出现时，有机体对这个剌激的反应将逐渐减少。对新异的刺激，有机体会给予特别的注意，产生定向反射，但是一旦刺激多次重复出现，定向反射就会逐渐减少。

173.学习由训练或经验引起经验(experience)的两个涵义既可以指个体通过活动直接作用于客观现实的过程，也可以指在这一过程中所得到的结果，如个体学会的知识、技能和形成的人生观等。有些行为的改变需要较长的时间、需要系统而反复的训练或经验如言语康复和日常生活能力的康复有些学习事先难以预料，也不需要多次重复例如，在马路上看到有人由于高速闯红灯而造成车毁人亡的惨剧，仅仅一次经历就可以使你学习到遵守交通规则的重要性。18(二)动作技能学习

动作技能(motor-skills)定义

是指通过训练而形成的一定的动作方式。行走、坐位起立和说话都是复杂程度不同的技能。技能由一系列的动作组成。例如，言语表达包括呼吸系统产生气流（发声的原动力）、喉部声带振动（产生声音）和口面部调音系统的参与（形成言语）。动作技能的种类：依不同的分类标准可分为三种连续技能和非连续技能封闭技能和开放技能精细技能和粗大技能191、连续技能和非连续技能的特点连续技能：说话、唱歌、打字、走路、登车等以连续、不间断的方式完成的一系列动作，这些技能动作的持续时间较长；动作与动作间没有明显可以直接感觉到的开端与终点。非连续技能：如翻身、坐位起立、推滚筒、投球等指具有可以直接感知的开端和终点的技能完成这种技能的时间相对短暂（少于5秒）非连续性技能是由突然爆发的动作组成的。20连续技能和非连续技能的测试方法辨别反应时测验——测试非连续性技能运动方法：要求被测试者根据在垂直板面上不同的灯光模式用不同的方式分别操作四个开关，而每次操作之间的动作是不连续的。意义：反应速度、准确性、爆发力和注意集中的能力等旋转追踪测验——测试连续性技能运动方法：匀速转动的圆盘，每分钟60转，操作者手拿一支铁笔跟随圆盘的一个目标点转动，力图在铁笔的笔尖和目标点之间保持接触通电，这样的技能要求被测试者的手臂和腕部连贯而平稳地运动，是一个连续的动作。意义：运动的协调性、手眼配合、注意维持力和耐力等212、封闭技能和开放技能当一种技能主要依靠内部的、由本体感受器输入的反馈信息来调节时，这种技能叫封闭技能。如踝背屈、滚筒、坐位起立等。这种技能一般具有相当固定的动作模式。因此，掌握这种技能就要通过训练，使自己的动作达到某种理想的模式。当一种技能主要依赖于周围环境提供的信息，而正确地感知周围环境成为运动调节的重要因素时，这种技能就叫开放技能。如上楼梯、拿木钉、打球、等。开放性技能要求人们具有处理外界信息变化的能力和对事件发生的预见能力。223、精细技能和粗大技能精细运动技能：如写字、编制、绣花等一般由小肌肉运动来实现参与运动肌肉的数目较少局限在较狭窄的空间内进行要求较精巧的协调动作粗大动作技能：如行走、跑步、游泳、打网球等运用大的肌肉群活动参与运动肌肉的数目多经常要求整个身体的参与要求身体各个部位的平衡和协调23(三)动作技能形成的三个阶段初期阶段——认知阶段技能定向阶段中间阶段——联想阶段动作系统初步形成阶段最后阶段——自动化阶段动作协调和技能完善阶段241、认知——定向阶段开始学习技能之前的动机和有关的知识的了解，在头脑中形成最一般的、最粗略的技能表象。清晰而精确的动作表象，依赖于训练者的示范动作以及学习技能的人对示范动作的正确感知。根据自己学习的知识，也能在头脑中引起必要的动作表象，主动地学习某种技能，并校正自己的错误。251、认知——定向阶段正确动作表象的形成对康复训练的重要性。（1）正确的表象可建立正确的运动模式，对运动技能的康复有促进作用偏瘫患者最初学习行走时，治疗师应观察患者行走时是否具有异常模式，针对问题点，解说示范行走的连贯动作，并将动作切分开进行讲解，使患者了解有关的问题，形成行走的动作表象。相反，许多肢瘫患者早期由于没有治疗师的指导，错误地想像了自己要完成的动作，技能的学习就会出现偏向，形成异常运动模式。因此，早期正确的功能训练非常重要。261、认知——定向阶段（2）康复训练通常根据病人病情，从个别动作入手，功能较好的可以直接从动作的整体入手。行走前通常从立位平衡、重心转移或前后迈步等动作开始，这时学习者需要熟悉动作的要领，了解动作的特点，把新学习的动作与已有的、习惯了的异常动作进行比较，克服或放弃原有的习惯动作的干扰。（3）训练师在每个动作上的示范表演对患者的学习技能有重要的意义。该阶段动作呆板、迟缓、不稳定、不协调，多余的代偿动作较多，需要强调有意识地控制。患者主要是靠把自己的动作与示范者的动作进行对照，来校正自己的错误。272、联想阶段掌握局部动作后，开始把个别动作结合起来，形成连贯动作。这时，将注意力从认知转向运动，从个别动作转向动作的协调与组织，是把个别动作连成动作系统的关键。当具备了站立平衡、重心转移和髋膝踝较充分的分离运动之后，可以进行行走训练。在了解一种技能的大致特征之后，对其中的个别动作做更多的训练。由于技能还处在初步形成的阶段，常常忘记动作之间的联系，在动作转换和交替的地方，会出现短暂的停顿；训练者完成动作的紧张度已大大缓和下来，但没有完全消失，稍微分心，还会出现错误的动作；在前一阶段经常出现的多余代偿动作已逐渐减少。训练者的头脑中已形成比较清晰而牢固的动作表象，他们能够评价自己的动作，并根据自己的动作表象来校正自己的技能。283.自动化阶段这是技能形成的最后阶段——动作协调和技能完善阶段各种动作在时间和空间上彼此协调起来构成一个连贯的稳定的动作系统。完成动作时的紧张状态和多余动作消失意识对动作的控制作用减小到最低限度整个动作系统从始至终几乎是一气呵成的。动作的连贯主要由本体感受器提供的动觉信号来调节。技能已经完善，人们就能熟练地运用这种技能去完成自己所面临的各种任务。29（四）训练及其在技能形成中的作用训练(practice)定义——是指在反馈作用的参与下，反复多次地进行一种动作。训练的必不可少的条件——重复与反馈没有反馈的重复是机械重复，它只能引起疲劳，而不能带来动作技能的进步。训练的主要作用——促使技能的进步与完善它包括加快技能完成的时间，改善技能的精确度和使动作间建立更完善的协调。30（三）提高训练效率的条件 技能要通过训练形成。训练的效率受很多因素和条件制约。正确地利用这些条件会有利于技能的形成与发展o 1.确定正确训练的目标2.灵活应用整体训练和分解训练3.恰当安排训练时间4.训练中必须有反馈(feedback)5.影响训练成绩的其他心理因素311.确定正确训练的目标

有没有明确的目标，是影响训练效率最重要的因素。训练与机械地重复一种动作不同，它是在一定的目的支配下，指向于改进动作的方式与方法。确定训练的目标有三方面的意义：①使训练具有强烈的动机和巨大的热情；②使患者对训练的结果产生积极的期待；③为检查和校正训练的结果提供依据。322.灵活应用整体训练和分解训练技能学习分成整体训练和分解训练法两种。整体训练法是把某种技能当做一个完整体来掌握，人们从一开始就着眼于动作间的联系和关系，并从始至终对动作进行训练。分解训练又称局部训练，是指在训练时，人们把某种技能分解为若干部分或某些个别的、局部的动作，通过学习和掌握这些局部的动作，逐渐达到学习整个技能的目的。333.恰当安排训练时间训练时间的安排有两种，即集中训练和分散训练。集中训练是指长时间不间断地进行训练，每次训练中间不安排休息时间；分散训练指相隔一定时间间隔进行的训练，每次训练之间安排适当的休息时间。一般说来，分散训练比集中训练的效果要好些。344.训练中必须有反馈

反馈(feedback)是动作技能形成的重要条件，它既可以来自内部，即”感觉”自己的动作是否正确，也可以来自外部的观察。反馈对康复效果的重要性只有当患者从他们的操作或动作的结果中得到反馈时，训练才对学习起到积极的作用。反馈是怎样发挥作用的呢？辛格认为，反馈增加了知识的精确性，改善了学习者对自己行为的知觉和评价，从而提高了动作技能的水平。354.训练中必须有反馈

桑代克（最早研究行为结果的心理学家）的实验内容：要求被试在看不见的情况下画出一条3英寸长直线。方法：第一组被试给予反馈，例如，在被试画得好时说“不错，很好”；另一组被试训练的次数一样多，但是没有得到任何反馈。结果：第一组被试画直线的成绩随着训练而逐渐提高第二组被试在多次重复画线之后成绩没有得到提高。结论：桑代克认为这样的结果符合他提出的学习”效果率”的观点，即行为的结果决定了学习是否可以完成，如果行为得到了强化，就会促进学习。364.训练中必须有反馈但是，卡森的研究却认为，影响学习效果的关键因素不是强化，而是被试是否知道行为的结果，即被试是否得到了反馈。在卡森研究中，任务与桑代克一样，但是增加了一组被试：告诉被试画出的直线是长了还是短了，长了多少，短了多少。实验结果发现：学习效果最好的是具体反馈的这组被试（反馈组）其次得到强化的被试组（强化组）最差的是没得到任何反馈的被试组（无反馈组)375.影响训练成绩的其他心理因素（1）情绪和心境：积极、欢快的心境能促进技能的掌握；相反，抑郁的心境会使训练成绩明显下降。（2）态度：抱着积极的态度时，训练的成绩容易获得进步。相反，人们在活动中消极、疲塌，对训练成绩漠不关心，训练的成绩很难提高。（3）意志品质在康复训练中也有重要作用。许多复杂技能的掌握，要求人们进行长期艰苦的锻炼，要克服各种困难。因此，必须具有顽强、坚毅、勇敢的意志性格特征，否则，就不能使技能发展到高度完善的程度。38四脑的结构和功能可塑性（一）人脑是世界上最复杂的一种物质

它由100亿以上的神经细胞和1000亿以上神经胶质细胞组成，每个神经细胞又可能与其它神经细胞存在1万个以上的联系，形成了复杂的神经网络。全球人类脑计划已启动，是人类基因组计划后更大的项目。人类对脑的认识在过去10年内所取得的成就，超过了在此以前100年的成就（Brandt,1998）。

3940小脑神经元神经元的联系41神经元怎样通信42

（二）脑是物质世界长期进化过程的产物。

43加工不同形状的脑区44脑发育45

1．大脑皮层单位体积内突触数目（突触密度）的迅速变化。2．神经回路在生后也继续发育。3．神经元轴突的髓鞘（起绝缘作用，能使神经纤维传导电信号更快、更有效）在生后大量增加，这一过程直至15岁左右。46

（三）康复可改变脑结构和功能的可塑性

与运动康复密切相关的是脑和神经系统结构和功能的可塑性。所谓脑的可塑性，即脑可以被环境或经验所修饰，具有在外界环境和经验的作用下不断塑造其结构和功能的能力。学习实际上就是脑的可塑性的一种重要表现。脑的可塑能力可以终生保持，这也就是为什么我们在一生中的任何阶段都能学习、记忆和脑损伤后康复的原因。47

1．突触可塑性

突触是神经元之间实现信息传递的关键位点。突触功能的强弱取决于其信息传递效率，而突触传递效率受神经活动或经验的支配。爱因斯坦的大脑——突触数目是常人的100倍学习过程可以丰富神经细胞与神经细胞之间的联系。实验证明，康复训练的过程可以促使其他一些神经细胞把神经纤维长到与学习活动相关的脑区域。48

2．神经元条件性活动条件反射是人们熟知的，这一现象在神经元水平上的反映，就是神经元条件性活动。神经元条件性活动是介于突触可塑性和皮层代表区可塑性之间的桥梁。短暂地刺激神经元不同输入通路，或把神经元膜电位和来自外部的输入在时间上结合，可以修饰神经元的选择性反应特征。49

3．皮层代表区可塑性感觉、运动、语言、认知等功能在大脑皮层具有各自的功能代表区。皮层代表区不是固定不变的，而是一个动力学结构。经验或训练可以重组皮层代表区的精细结构。50放松训练肌肉放松法想象性放松法深呼吸放松法凝神放松法51肌肉放松法

通过手臂---头部---躯干部---腿部的依次放松而达到全身放松的目的。一般程序如下：（1）找一个舒服的姿势，如靠在沙发上或躺在床上。环境要安静，有轻松、毫无紧张的感觉。（2）要有积极的自我体验态度，微闭双目。（3）根据集中注意—肌肉紧张—保持紧张—解除紧张—肌肉松弛这一顺序，依次放松手臂、头部、躯干、腿部的肌肉。例如，伸出你的右手，使劲握住拳头，注意手臂的紧张感觉（集中注意和手臂紧张），再坚持一下（保持紧张），好，放松，现在感到手臂很放松了（解除紧张和肌肉松弛）。在四个部分的放松做完后，还可以暗示自己：现在感到很放松，很安静，全身都放松了，很舒服。然后再睁开双眼。放松训练可以作为催眠的前奏，也可以与系统脱敏相结合。52一些肌群及用肌肉松弛法使其紧张的方法肌群紧张的方法1、优势侧的手和手臂先用力，向肩部屈臂，屈肘2、非优势侧的手和手臂同优