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医疗保险定点零售药店自查情况记录表医疗保险定点零售药店自查情况记录表#/4医疗保险定点零售药店自查情况记录表药店名称: 地址:经营性质(企业类型): 药品经营许可证有效期至:法定代表人: 联系人: 联系电话:药店总人数 人,其中:中药师 人,西药师 人,营业员 人。在售药品总数 种,其中:西药 种,中成药 种,中药饮片种。及邻近药店(名称: )的距离 米。自查项目自查情况是否按照证照载明的注册地址、经营方式和范围经营药品。购进药品是否符合规定(食品药品监管部门负责检查):
(1)有档案资料(首营企业、首营品种、供货单位销售人员、质量保证协议书)。(2)有票据(供货单位的药品随货同行单(票)、税票及清单)。(3)有记录(药品采购、验收)。(4)有运输过程和到货时温度记录(冷藏冷冻药品)。(5)有实施药品电子监管的条件(注册入网、配备扫码设备)销售药一品是否符合规定(食品药品监管部门负责检查):(1)依照其许可证的经营范围销售药品;(2)开具销售凭证(标明药店名称、药品名称、厂家、数量、价格、批号等内容);(3)对每笔销售自动打印销售票据,并自动生成销售记录;(4)无违规销售含麻黄碱复方制剂、终止妊娠药一品等有特殊管理要求的药品。陈列储存药品是否符合规定(食品药品监管部门负责检查):(1)按剂型、用途以及储存要求分类陈列药品,并设置醒目标志。
(2)处方药不得采用开架自选的方式陈列和销售。(3)配备必要的阴凉、冷藏设施设备,按要求储存药品。销售医保药品是否符合规定(人社部门负责检查):是否销售生活用品、食品、化妆品等商品;在显著位置注明社会保障卡刷卡区和非社会保障卡刷卡区。能否为参保人提供购药明细清单;销售处方药是否按规定妥善保存处方资料2年以上。是否存在套取现金,串换日用品、副食品、化妆品等,套取医保基金的行为。是否执行药品价格有关规定。使用社会保障卡是否符合规定(人社部门负责检查):是否存在留存参保人员社会保障卡(医疗保险证),为套取医保基金提供方便的情况。医保刷卡结算管理信息系统能否正常使用。是否存在违规持有社会保障卡POS机,或者为非定点药店或医疗机构提供代刷社会保障卡交易。人员管理是否符合规定(人社部门负责检查):
是否按当地政策规定及员工签订劳动合同、参加社会保险。配备执业药师的数量是否符合规定;正常营业期间执业药师是否在岗。是否配备医保管理人员;其他需要说明的情况:法定代表人(签名):单位(盖章):2015年 月 日填表
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