医疗技术项目备案申请书

#医疗技术项目备案

申请书申请单位： 申请项目： 申请日期： 一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。（此项内容由当地卫生行政部门审核）三、综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏笔植存活率95%年。四、根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。本申请书一式4份，用A4纸打印，关于左侧装订成册。五、与本项目相关的《知情同意书》模板。

、申请项目所在专科情况()人员情况1、总体人员职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间

2、项目负责人（1）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格专职口，兼职口联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目负责人（1）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格专职口，兼职口联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目负责人（2）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格专职口，兼职口联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目负责人（3）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师资格专职口，兼职口联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：

（二）、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础（二）场所情况独立病区 个 独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称 ； 平方米。②名称 ； 平方米。③名称 ； 平方米。④名称 ； 平方米。总面积 平方米（三）专用设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备（四）可开展的检查项目（五）综合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（%）备注（存活情况）

二、相关辅助设施情况（一）手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（二）ICU室工作用房面积 平方米病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（三）实验检查科工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数

（四）影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室①名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室②名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数

三、新技术开展可行性报告新技术名称目的和意义适应症新技术操