项痹诊疗方案

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南2010版》及国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行诊断。1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。（二） 疾病分期1、 急性期：发病1周内。临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以腱肢拖住患肢，影响睡眠。2、 缓解期：发病1-2周。临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、 康复期：发病2周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。（三） 症候诊断风寒痹阻型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。痰湿阻络型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。肝肾亏虚型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案非药物治疗1、推拿治疗(每工作日一次)松解类手法基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述一种或几种放松颈项部的肌肉，患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。。间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。牵抖患侧上肢2〜3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。整复类手法旋提手法：患者坐位，医者两前臂尺侧放于患者两侧肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，医者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。颈部斜板法：患者坐位头略向前屈，医者一手抵住患者后侧头部，另一手抵住对称下颌部，使头旋转至最大限度时，两手同时用力做相反方向的扳动。手法辩证操作：风寒痹阻证：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各1分钟；横擦大椎全肺俞穴，以透热为度；自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经全皮肤微红。重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。气滞血瘀证：用大鱼际揉法揉前额2分钟；沿足少阳胆经、足太阴脾经、足厥阴肝经循经取率谷、血海、太冲穴及奇穴太阳，行一指禅推法,每穴约1分钟；最后沿手阳明大肠经、于少阳三焦经的肩髃、曲池、外关、合谷等拇指按压各穴约1分钟结束。重点采用循经取率谷、血海、合谷、太冲穴等穴以活血化瘀，通络止痛。痰湿阻络证：用扫散法分别施于两侧颞部各30次；沿足太阴脾经、足阳明胃经循经取阴陵泉、足三里行按揉法，每穴约1分钟。重点采用循经取阴陵泉、足三里穴以健脾除湿肝肾不足证：由前发际到后发际用五指拿法拿头部五经，转三指拿法拿颈项,反复5次；再推桥弓，从上而下左右各推20次，两侧交替进行；自上而下直擦背部督脉，以透热为度；然后循足太阳膀胱经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经取肝俞、肾俞、脾俞、足三里、涌泉穴，指按揉每穴约2分钟。“顺经为补，逆经为泻”，“轻揉为补，重揉为泻”，以推桥弓，擦督脉，轻柔、长时、弱刺激膀胱经背俞穴为主以补益肝肾，生血养筋。气血不足证：沿任脉、足太阴脾经、足阳明胃经循经取中脘、关元、足三里、阴陵泉、三阴交行一指禅推法，每穴1分钟；以脐为中心先行顺时针、再行逆时针方向行全掌摩法摩腹部各约2分钟；自上而下沿督脉施予擦法，以透热为度。重点采用循经取中脘、关元、足三里等穴，以温通腑气，健脾益气，调补气血。2、 针灸治疗主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱，百劳，大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、颈痛穴等。功效：祛风散寒，舒筋活络。操作方法：大椎穴直刺1〜1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。3、 熏洗治疗（1）方药：熏洗方。组成：羌活、当归、防风、红花、白芷、乳香、没药、木瓜、艾叶、透骨草、伸筋草、花椒。功用：舒筋活血，散风通络。适用于颈部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节屈伸不利，疼痛，僵硬。用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水4000〜5000毫升，煎煮20〜30分钟后取出，置于熏蒸仪熏洗颈部，。每日1次，每次30分钟，每袋药可用2〜3天。4、 中医诊疗设备的应用（1）超短波电疗法、短波电疗法、微波疗法对神经根型、椎动脉型颈椎病效果较好。选择局部阿是穴作为治疗部位，每日或隔日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。中频脉冲电治疗对神经根型颈椎病效果较好。电极并置于颈肩两侧夹脊、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴位。电流强度以病人能耐受为度。每日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。低频脉冲电治疗以圆形电极或矩形电极放置于颈肩臂阿是穴或手阳明大肠经用间升波或疏密波，对神根型颈椎病，其止痛效果较好。每日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。湿热物理治疗用中药热敷颈后督脉及手阳明大肠经。对风寒痹阻及气滞血瘀型颈椎病，疗效甚佳。每日治疗1〜2次，每次20〜30分钟，5次为1疗程。颈椎牵引颈椎牵引对各型颈椎病均有一定的治疗效果。牵引时间及重量均以病人的体质、及牵引中的耐受程度而定，一般以3〜5公斤开始，逐渐增加。每日治疗1〜2次，每次10〜30分钟，5次为1疗程。如患者感觉在牵引时疼痛加重，或牵引后出现症状反而加重的情况，应及时停止牵引，而行人工仰卧位牵引。辩证选择口服中药汤剂、中成药1、辩证选择口服中药汤剂风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。肝肾不足证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。（5）气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。2、中成药推荐方药：根痛平组成：主要由葛根、芍药、桃仁、红花、乳香、没药、续断、狗脊、伸筋草、牛膝、地黄、甘草等组成。功用：可改善局部血液循环，缓解颈肌痉挛。该药明显减轻脊柱神经根周围炎症、水肿引起神经受刺激或压迫所致的肢体关节疼痛麻木等症状。用法：每日三次，每次5片，口服。（三） 静脉滴注中药注射液根据患者病情，可选用丹参、天麻素、丹参川芎嗪等。如疼痛较甚的患者选用丹参川芎嗪10ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴，以眩晕为主的患者选用天麻素6ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。（四） 特色疗法1、 拇指点穴疗法我科在郑祖富名老中医的基础上通过临床30余年工作中根据自己的体会，以《医宗金鉴》所说“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”为宗旨，独创“拇指点穴疗法”。具体操作是：术者用拇指端点在患者的穴位上，施以适度的内力，时间为20秒左右，再用拇指弹拨该处的经络，如此反复3-5次，仔细体会指下的得气情况。“拇指点穴疗法”是我科所有治疗方案中的核心，在临床的应用中使我科项痹病、腰痹病、膝痹病等疾病的治疗有效率得到了大幅提升，尤其是在项痹病的治疗中取得立竿见影的效果。2、 定点复位疗法定点复位疗法是在长期临床工作与生活中通过无数实践积累的丰富经验。定点复位疗法因部位不同，操作方法不同，以腰椎为例：术者以左（右）手拇指顶住患椎偏歪的棘突，用力向对侧推按，以拨正偏歪棘突；右（左）手扶持患者躯体，使脊柱逐渐屈曲，并在向棘突偏歪一侧侧弯的情况下作顺时针或逆时针方向旋转。两手协同动作，在旋转的最大角度时拇指用力推按，偏歪棘突复位时指可下扪及弹跳感。临床中我们将“拇指点穴疗法”和“定点复位疗法”相结合，尤其在项痹病、腰痹病等筋伤疾病的治疗中应用，起到了良好的效果。3、 仰卧位旋转复位法：患者去枕仰卧位，术者面向病人。嘱患者头部伸出治疗床外，头稍后伸约30°，术者一手托患者枕部，另一手扶下颌部，缓缓用力向下拔伸颈部，左手向左，右手向右，同时发力，使头颈部沿矢状轴旋动30°，往往可听到“咔”的清脆响声。颈旋转操作时要稳、准、轻，用力大小因人而异，切忌粗暴。上述操作手法隔日进行一次。4、 颈椎摇法复位：患者取坐位，医者立于其后，充分放松颈项部肌肉后，一手握患者颈部，拇指及四指相对按压固定于患处，另一手扶患者头部划“8”或“0”摇动，摇动过程中，扶颈手趁机将偏移的椎体送入正确解剖位置。（五） 基础治疗针对患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降糖、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。（六） 本专科领域文献记载的诊疗方法整理、应用《诸病源候论》曰：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋也，邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也”。《济生方》曰：“皆因腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。《张氏医通》中指出：“肾气不循故道，气逆挟背而上，至肩背痛，或观书对弈久坐致脊背痛。”（七） 其他治疗1、艾灸疗法艾灸部位：颈项部，前臂及小腿外侧；颈夹脊，百会，大椎，全阳，手三里，阳陵泉等。操作方法：回旋灸颈夹脊，雀啄灸百会、大椎，循经往返至阳单点温和灸，温和灸手三里、阳陵泉。2、拔罐疗法根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗1次，每次留罐10分钟，5次为1疗程。（八）预防与护理1、颈椎病的护理（1） 一般护理按推拿科一般护理常规进行。指导患者的颈下垫一软枕，眩晕严重时卧床休息，闭目养神，避免旋转、弯腰等动作，防跌倒。（2） 病情观察，做好护理记录及时观察病情变化注意有无神经、脊髓、动脉的压迫如颈间疼痛、眩晕、心悸、上肢麻木等症状。（3） 给药护理使用血管扩张中成药时注意观察血压的变化和不良反应。温补类中药汤剂宜饭前半小时至一小时温服，活血化瘀类中药汤剂宜饭后半小时至一小时温服，服药期间饮食宜清淡，忌辛辣刺激之品。（4） 饮食护理饮食应清淡富有营养，有节，不宜过饥或过饱。辩证施膳：风寒痹阻型患者饮食宜多食牛肉、羊肉等温经散寒、祛风利湿之品；气滞血瘀型患者多食桃仁、茄子、山楂、油菜等活血化瘀之品；痰湿阻络型患者宜多食瓜果蔬菜，如小米、玉米、意仁、赤小豆等化痰利湿之品，做到饮食有节，忌食肥甘厚腻烟酒酸辣刺激之物；肝肾不足型患者宜多食羊肝、猪肾、核桃肉、黑木耳等补肝益肾之品；气血亏虚型患者宜多食猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品及红枣、桂圆等补益气血之物避免饮食过量，忌生冷食物。（5） 情志护理由于病程发展缓慢，症状逐渐加重，疼痛由间歇性转为持续性，同时伴随压迫症状。患者常因忧虑、焦躁、恐惧等不良情绪刺激，从而扰乱气血和脏腑功能，导致阴阳失调。故应做好精神护理。多加安慰体贴，使其情志安宁，配合治疗。（6） 临证施护风寒痹阻型患者起居应注意避免阴冷潮湿环境，避免空调温度过低，加强局部保暖，运动要适量，避免过度疲劳。用于掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴各15分钟，2次/天。气滞血瘀型患者病情缓解期适当加强颈肩部活动，促进局部血液循环。痰湿阻络型患者知道其保持乐观情绪，注意寒温调适，以避免过度精神刺激和冷热刺激。培养规律日常生活习惯，慎起居，每日可用于掌搓热后进行下腹部环形按摩，或针刺内关、丰隆、解溪等穴。肝肾不足型患者入睡困难可睡前热水泡脚及饮热牛奶1杯，也可给予按摩双足涌泉穴3〜5分钟。或用艾条灸中脘、关元、足三里穴各15分钟，2次/天。气血亏虚型患者不宜劳累，注意保暖。动作要缓慢，避免头部体位迅速改变，观察并记录眩晕发作时间、程度、性质及血压脉象变化。病情缓解期适当加强锻炼，每日可顺时针提捏推揉脐周3厘米，持续3分钟，以助脏腑功能，增强身体抵抗力。健康指导睡眠时枕头不宜过高过低过硬。避免长时间伏案工作，勿头顶、手持重物，保持日常生活中正确姿势。指导颈部及肩关节康复锻炼，加强上肢运动，以促进血脉畅通，预防关节废用性萎缩。2、颈椎病的预防坐姿正确：要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势。抬头望远：当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，每当伏案四十分钟，应抬头向远方眺望半分钟左右，这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。睡眠方式：睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头中央应略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，不要对着头颈部吹冷风。防寒防湿：防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。三、难点分析1、推拿治疗脊髓型颈椎病疗效欠佳，尤其是中重度脊髓型颈椎病致四肢运动障碍者。根据患者病情，可行“经皮穿刺颈椎间盘切除术”即“胶原酶介入治疗颈椎间盘切除术”治