耳鼻喉临床技术操作规范

#.word.word..目录第一篇鼻科学4第一章鼻外伤及鼻外部炎性疾病4第一节鼻骨骨折复位术4第二节眶骨骨折复位术6第二章鼻中隔疾病7第一节鼻中隔黏膜下切除术7第二节鼻中隔成形术8第三章鼻黏膜炎性疾病10第一节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融10第二节下鼻甲局部切除术10第三节下鼻甲成形术11第四章鼻出血的常用止血方法12第一节鼻腔填塞12第二节血管结扎14第五章鼻炎、鼻窦炎手术16第一节上颌窦穿刺冲洗术16第二节鼻内镜检查术17第三节鼻窦负压置换术18第六章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术19第一节鼻内镜鼻窦手术19第二节儿童鼻内镜检查术28第三节儿童鼻内镜鼻窦手术29第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术30第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗32第七章鼻及唇腭整复手术34第一节整复外科概述34第二节鼻部整复手术39第二篇咽科学48第八章咽部创伤及咽部异物48第一节茎突截短术48第九章咽淋巴环疾病50第一节扁桃体切除术50第十章咽部及颈深部脓肿51第一节扁桃体周围脓肿切开排脓术51第二节咽旁脓肿切开排脓术52第三节脓性颌下炎切开引流术53第十一章咽部良、恶性肿瘤手术54第一节颈外动脉结扎术54第二节鳃裂瘘管、囊肿切除术55第二节扁桃体肿瘤切除术56第三篇喉科学57第十二章喉创伤、喉狭窄及喉异物57第一节急性喉外伤手术57第十三章喉麻醉及检查术59第一节喉腔外表麻醉59第二节喉纤维镜检查及手术61第三节支撑喉镜下手术62第十四章喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术63第一节喉显微手术63第二节甲状舌管囊肿切除术64第三节喉裂开术65第四篇耳科学66第十五章耳损伤及后天性畸形66第一节耳郭局部缺损的修复术66第二节外伤性鼓膜穿孔的手术治疗68第十六章耳部非特异性炎性疾病69第一节鼓膜穿刺69第二节鼓膜切开70第三节鼓膜修补术71第四节乳突根治手术72第五节改进乳突根治术73第六节单纯乳突凿开术74第十七章传导性耳聋75第一节乳突病变切除＋鼓室成形术75第十八章耳源性眩晕77第一节甘油试验77第二节温度试验78第三节位置性眼震检查法80第四节变位性眼震检查法81第五节耳石复位法82第六节迷路瘘管试验83第七节鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病84第五篇气管、食管学86第19章气管切开术86临床技术操作规X耳鼻咽喉-头颈外科鼻科学第一章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进展手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进展，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，那么因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。鼻骨X线片显示骨折错位。如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进展骨折复位。【禁忌证】无特殊禁忌证。如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜外表麻醉，小儿可在全身麻醉下进展，但应注意维持呼吸道通畅。〔1〕单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜别离器或钝头弯血管钳代替。〔2〕双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下前方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下前方时，即按上述方法抬起鼻骨。〔3〕鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。〔4〕伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【考前须知】1•情绪异常紧X者可给予镇静药。合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。复位后勿挤压骨折处。昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】1•眶骨骨折伤后当时，或在7~10d内。有眼部病症，包括复视、眼球突岀或陷没、视力下降等。【禁忌证】有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】眼眶击岀性骨折岀现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种:①睫毛下切口进路；②下穹隆切口进路；③上颌窦进路；④眶上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口别离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进展广泛别离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进展修复，手术操作须严格保持无菌状态。眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，别离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，到达满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进展固定，局部皮肤清创，分层缝合。【考前须知】骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。预防和控制眼部感染。第二章鼻中隔疾病第一节鼻中隔黏膜下切除术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】鼻中隔偏曲，引起鼻塞。鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流。鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。为其他手术作准备。【禁忌证】鼻腔或鼻窦有急性炎症。急性中耳炎、急性咽喉炎。全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。用鼻中隔剥离子别离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。在黏膜切口前方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩X器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保存备用。咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。缝合黏膜切口2~3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【考前须知】黏膜切口不能过深，防止损伤对侧软骨膜。软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。别离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时别离应仔细。别离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方别离，于锋利嵴突处集合，可减少黏骨膜的撕裂。第二节鼻中隔成形术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。鼻中隔偏曲引起反射性头痛。鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流。鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】上呼吸道急性炎症。全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。妇女月经期。【操作方法及程序】病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。用鼻中隔剥离子别离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接别离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以到达游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，别离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【考前须知】黏膜切口不能过深，防止损伤对侧软骨膜。别离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时别离应仔细。别离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方别离，于锋利嵴突处集合，可减少黏骨膜的撕裂。第三章鼻黏膜炎性疾病第一节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）低温等离子射频是将消融的温度控制在70°C以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保存【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲黏膜。用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生X围和部位，确定消融X围。根据不同设备的输岀功率、作用时间及相应的消融X围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【考前须知】手术当时无法直视消融X围，需依据经历控制最终消融程度。不求一次到位，以防过度消融。第二节下鼻甲局部切除术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲。0°或30。鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除X围。内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。电凝止血或填塞止血。【考前须知】切除部位以下鼻甲后端为主。防止骨面暴露。切除X围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第三节下鼻甲成形术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）尽量保存下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎【操作方法及程序】1.1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲。2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。下鼻甲向中线移位。于下鼻甲外下缘做L形切口，别离下鼻甲黏骨膜瓣。按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。复位并填塞固定黏骨膜瓣。【考前须知】切除X围适中，防止切除过多。对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原那么】明确诊断，确认鼻塞的原因。应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。先期处理鼻腔、鼻窦解剖构造异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保存下鼻甲正常黏膜和功能。术前对下鼻甲手术切除的X围进展研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时到达最正确疗效。第四章鼻出血的常用止血方法第一节鼻腔填塞

（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以到达止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。如患者状况许可，有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片外表麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以到达良好的止血作用和防止脱落。【考前须知】通常于填塞后48~72h取岀，碘仿纱条可填塞2周后取岀。鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。如无法彻底止血可加后鼻孔填塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部到达鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。如患者状况许可，有条件应用1%~2%丁卡因+1%麻黄碱棉片外表麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。用1%丁卡因喷口咽部2次外表麻醉口咽部黏膜。用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【考前须知】锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。通常填塞物于填塞后48~72h取岀，如用碘仿纱条可填塞1周。填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。第二节血管结扎（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】颈外动脉结扎〔1〕患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。〔2〕沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。〔3〕切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。〔4〕别离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。筛前动脉结扎〔1〕患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。〔2〕于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁别离，深约2.5cm。〔3〕显露筛前动脉和神经，丝线结扎。〔4〕缝合切口，加压包扎。【考前须知】注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。别离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。第五章鼻炎、鼻窦炎手术

第一节上颌窦穿刺冲洗术

（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。1%~2%丁卡因加1%。肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取岀。一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。拔岀针芯，回抽无血，抽岀脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。【考前须知】儿童头部需由家长或其他医务人员固定。穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。未能确定刺入上颌窦前，不要进展冲洗。冲洗前务必回吸针管无血方可进展。冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，假设阻力仍大，不可勉强冲洗。穿刺后假设下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。冲洗前后假设无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。穿刺过程中，假设病人发生昏厥，必须停顿穿刺拔出穿刺针，平卧休息对症处理。.第二节鼻内镜检查术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。原因不明、部位不详的鼻出血。不明原因的嗅觉障碍。鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润X围并进展活检。鼻腔异物镜下探取。寻找脑脊液鼻漏部位。配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。8•任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】1•患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1%~2%丁卡因加1%。肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全外表、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【考前须知】充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。按顺序逐一部位全面观察。第三节鼻窦负压置换术

（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】亚急性、慢性鼻窦炎。【禁忌证】急性鼻炎、鼻窦炎。2.鼻出血。鼻部手术后创口未愈。严重高血压。【操作方法及程序】擤岀鼻涕，0.5%~1%麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热0.5%麻黄碱生理盐水2~3ml。以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭。嘱病人连续发岀“开、开、开"的声音，同时开动吸引器，1~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6~8次。治疗完毕，患者需头部处于直立位至少15min,不宜擤鼻或弯腰。【考前须知】严格掌握适应证和禁忌证。术前充分收缩鼻腔黏膜。吸引器负压不要超过24kPa〔180mmHg〕o术后保持头部直立位。2~4d治疗1次，4~5次为1疗程。第六章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。鼻中隔偏曲。肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。脑脊液鼻漏修补。鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。外伤性视神经管骨折。鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。蝶鞍区占位性病变。局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖构造才能进展手术，否那么易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进展临床实践。内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。内镜下手术配合，要屡次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在去除病变，建立引流通道时必须保存正常的组织构造，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术〔又称筛漏斗切开术〕是鼻内镜下行中鼻道手术的根本步骤。【适应证】钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】急性鼻炎和鼻窦炎者。中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1.仰卧位头抬高30°。全身麻醉或局部麻醉。鼻腔黏膜以1%鼻卡因〔加1%。肾上腺素〕外表麻醉，收缩血管2次。用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【考前须知】术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。中鼻道宽畅者慎用此手术，防止中鼻道过宽引起枯燥结痂，不利于引流术中出血，可用双极电凝止血。如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛窦手术【适应证】慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。全身麻醉或局部麻醉。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。副肾上腺素〕外表麻醉和收缩血管。先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变X围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁〔前颅底〕、外壁〔纸样板〕及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。上颌窦口可酌情扩大，尽量保存中鼻甲。如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保存，以恢复筛窦的通气与引流。【考前须知】眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。上颌窦真菌病。上颌窦息肉、囊肿。上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁X围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。手术可在局部麻醉或全身麻醉下进展。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。肾上腺素〕外表麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。【考前须知】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，前方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】1.蝶窦囊肿。2.蝶窦真菌病。慢性蝶窦炎。蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦X围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】局部麻醉或全身麻醉。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。肾上腺素〕外表麻醉。中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变去除为止。蝶窦内黏膜只去除病变局部，注意保存正常黏膜，不要随意去除。术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取岀。【考前须知】进展蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。手术宜向内下方扩大骨壁较为平安，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1•病变局限在局部鼻窦或保守治疗有效者，忌行大X围手术。2.少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】1.从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最正确的麻醉方式。(2)术前准备患者准备：患者仰卧，4%氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。(3)根本步骤切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽阔、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁别离后咬除。开放/切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放/切除前组筛窦尽可能保存和防止损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前去除眶纸板和中鼻甲根部剩余气房。开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1/3交界处，被钩突尾部遮蔽钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：假设上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，那么保存上颌窦孔自然构造。否那么，可用90。筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反X咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1~2cm。开放/切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前去除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的剩余气房。开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10~12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比拟恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下局部切除，有助于暴露蝶窦自然口。假设蝶窦自然口孔开放良好，那么不必损伤，否那么，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原那么，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。开放额窦：用30°或70。内镜，以不同角度的筛窦钳〔45°或90°〕去除中鼻甲附着缘前端前方，即筛窦前上方的剩余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔干净的患者，可选用涂有抗生素软膏〔如四环素可的松软膏〕的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者那么需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志〔如中鼻甲〕被破坏的患者。同时，要求术野相对宽阔，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)术前准备：根本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)根本步骤局部切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。适当开放局部后组筛窦，或局部剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。假设此时仍未见蝶窦自然孔，那么可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变构造覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。探查蝶窦：用咬骨钳慎重向内侧和〔或〕下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。假设蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，那么在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。开放/切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放/切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意防止损伤眶纸板。额窦开放过程中，在去除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质构造，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。假设开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，那么术后通常不会发生狭窄。开放上颌窦：根本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放/切除手术。术后术腔填塞：参见前述从前向后法。【考前须知】中鼻甲的处理方法中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②阻碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③阻碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍〔如嗅觉〕；④阻碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。〔3〕中鼻甲处理原那么：在去除中鼻甲病变的根底上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进展矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性"恢复的条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保存原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。〔1〕操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保存的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。〔2〕使用电动吸引切割钻，损伤非常小。〔3〕防止手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过去除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端局部切除手术。下鼻甲手术方法包括：黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲局部切除术等。第二节儿童鼻内镜检查术(XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版)【适应证】凡有鼻部病症而前鼻镜检查未能得到阳性发现者，均应做鼻内镜检查。头痛、鼻塞、流涕等病症。反复鼻出血和血涕，未确定出血部位者。鼻息肉或肿物术前常规检查。4.嗅觉障碍。脑脊液鼻漏。颈部肿块查病灶。鼻腔、鼻窦手术后，术腔及窦口的观察。鼻腔、鼻窦及鼻咽肿物取活检。腺样体肥大确实诊及术前观察。【禁忌证】急性上呼吸道感染或其他急性传染病期应尽量防止或推迟。先天性心脏病或后天性心脏病需在监护下进展。【操作方法及程序】麻醉1%T卡因或2%利多卡因，每40ml+1%。肾上腺素1ml,鼻腔喷雾3次，用卷棉子涂布2~3次。重点位置为中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收缩变宽，使其能顺利进镜有效地视及鼻腔各部位，完成检查。检查操作患者平卧位或坐位。检查者坐或站在患者头位右侧，助手站左侧。〔2〕笔者体会在鼻腔外表麻醉收缩良好的情况下，一般4岁以下儿童最好不选用直径4mmx200mm成人用鼻内镜。因鼻腔狭窄应选用27mmx200mm鼻内镜。检查者可根据个人习惯及检查部位的需要，选用能够获得满意检查效果的鼻内镜。〔3〕麻醉完成后，检查者左手轻按鼻翼处固定，右手示指与拇指执笔式持镜，轻轻导入鼻腔。左眼视镜，沿下鼻甲下缘直达鼻咽部，再经蝶筛隐窝，中鼻道退出；或进镜后观察中鼻甲前端、钩突，再进入中鼻道并检查筛泡，上、下半月裂，鼻额裂和筛漏斗，后囱。筛泡与筛漏斗之后，为比拟平坦的后囱和钩突下的囱，均可能看到上颌窦的副口。筛泡或上半月裂及鼻丘部那么可能看到筛窦的开口。〔4〕中鼻甲中后端，嗅裂侧有上鼻甲。发育好的上鼻甲，形态近似中鼻甲，但大多数仅稍隆起，没有明显的头和颈。上鼻道可见~3个后组筛窦的开口。上鼻甲之上有时有最上鼻甲及鼻道，均发育很差，且很少有筛窦开口。最上鼻道与中隔之间为蝶筛隐窝，窝的下方贴近中隔侧可见到蝶窦口。〔5〕鼻内镜再向后即进入鼻咽腔，可观察到腺样体。第三节儿童鼻内镜鼻窦手术（XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版）【适应证】慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。腺样体肥大。鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。脑脊液鼻漏修补。鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等【禁忌证】未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。伴急性传染病、血液病等严重全身疾病，且未良好控制。侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。血管收缩药进手术室前，鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱和羟甲唑啉等。全身麻醉后，手术部位局部注射1％或2％利多卡因肾上腺素。然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条，最少放置10min,最大限度收缩黏膜和止血。手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。操作方法儿童手术方法与成人根本一样。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛去除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0°〔或30°〕的内镜〔2~3mm〕。【考前须知】在去除病变的根底上，尽可能保存鼻腔鼻窦构造，特别是中鼻甲；假设肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，仅可行局部切除术，以改善通气引流儿童应尽量防止下鼻道开窗，减少和防止对颌面发育的不良影响。手术操作较成人精细，防止过多黏膜损伤，防止术后发生粘连。不