医院管理制度医院评审管理制度

医院评审管理制度•医院机构评审组织管理职责•医院分级原则与分级标准•医院设立基本标准和评审标准•医院评审工作流程文件名 医院机构评审组织管理职责文件名 医院机构评审组织管理职责电子文件编码ZZGL-02-001页码 1-1□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□——□□□□□□□□□, □□□□□□□□□ □□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、医疗机构评审委员会的主要职责.接受卫生行政部门的委托对医院实施评审；.拟订评审计划，定期向同级卫生行政部门和上级医疗机构评审委员□□□□□□□□□□□□□□□□；.指导下级医疗机构评审委员会的工作，开展人员培训活动；.□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□准；.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□文件名医院分级原则与分级标准电子文件编码ZZGL-02-002页码1-1□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□同级别（设置医院的最低床位数为20张）,□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.一级综合医院□□□□□□□□□□□□□□□□□□10万以下）提供基本医疗、预□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□10万以下）的农村社区提供□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□；□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□2.二级综合医院□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□10万左右）提供□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□3.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□100万以上）提供□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□；□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□文件名 文件名 医院设立基本标准和评审标准文件名 文件名 医院设立基本标准和评审标准□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□电子文件编码ZZGL-02-003页码5-1□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□,□□□□□□□水平高低都必须达到的最低标准。□□□□□□□□□□□,□：□□□□□□□□□□□□□□□□设备、□□□□□□□□□□□□□□□□□□设备、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1）1）。较见附表□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□审标准在第一个评审周期称之为分等标准。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□ 2所示。□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,三□□□□□□□,□□□□□□1.依据《医疗机构评审办法》 ,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1）医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准实行千分制。周期性评□□□□□□□ 85%,即850分；不定期重点检查分数占总分的 15%,即150分。（2）周期性评审的分数为千分制， □□□□□□□□□□□□ 85%,即

电子文件编码ZZGL-02-003页码5-22.依据医院、乡(镇)卫生院所得分数(周期性评审和不定期重点检□□□□□□□□□□(1)甲等：总分达到900分以上，□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□80%以上。2电子文件编码ZZGL-02-003页码5-22.依据医院、乡(镇)卫生院所得分数(周期性评审和不定期重点检□□□□□□□□□□(1)甲等：总分达到900分以上，□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□80%以上。2)乙等：总分达到750分至899分。3)合格：总分达到600分至749分。(4)不合格：总分在600□□□□□□600分）□3.依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、(1)如在评审过程中，有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。(2)在评审中发现医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺(3)违反血液管理有关规定，私自组织血源，采集血液、单采血浆用文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-3附表1各级综合医院基本标准比较指标一级医院二级医院三级医院床位（张）20-99100-499>500科室设置（个）临床科室>5》8213医技科室>4>8>11人员配备床:卫技人员1:0.71:0.881:1.03床:护士未要求1:0.41:0.4职称要求23名医师（1名主治）25名护士相应医技科室人员名副主任医师名主治/专业科室专科主任为副主住医师以上，2名临床营养师工程技术人员未要求未要求占卫技总人数1%房屋（平方米）床建筑面积>45>45260床净使用面积未要求26日均门诊人次占门诊建筑面积未要求>3>4设备（类或种）基本设备104470每床单元设施13一级医院信号灯同二级医院其他设备未要求与诊疗科目相适应与诊疗相适应管理制度、操作规程要求成册实用要求成册实用要求成册实用注册资金由省（自治区、直辖市）卫生行政部门制订，不同级别，数额不一

文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-4附表2综合医院评审标准及分值指标三•级指标和分值一级二级三级一*、功能与任务.预防保健30分.医疗服务30分.其他 20分.医疗服务20分.枚学科研10分.业务技术指导10分.预防保住10分.医疗服务20分.教学科研15分.业务技术4旨导10分.预防保住5分二、科室设置.临床科室20分.医技科室7分.院办公室7分.临床科室20分一级专业科室、二级专业科室、重点专言.医技及其他业务科室 10分.临床科室 20分一级专业科室、二级专业科室、重点专科、监护病房.医技科室及其他业务科室10分医院除配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件：1.人员配备，要提倡精简，一专多能7分.临床科室，配有主治医师以上技术职称医师11分.卫技人员不低于全院职工总数的80%,护士配备应符合临床和社区护理需求16分.防保人员不低于卫技人员总数的25%11医院应配备与其功能任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件：1.对护理人员的要求（10分）.主任、副主任医师，主治医师，住院医师结构合理（6分）.各一级科室和重点二级科室主任必须具有副主任医师以上技术职称（8分）.临床营养师以上人员》1人，营养人员（具有营养士以上技术职称的人员）身床位比为1：250；工程技术人员（技师、助理工程师以上）适量（6分）医院应配备与其功能任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机为基本标准》外，还应满足下列泰件：.对护理人员的要求（10分）.主任、副主任医师，主治医师，住院医师结构合理（6分）.各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职称，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职称（7分）.营养人员（具有营养士以上技术职称的人员）与床位比为1:200（4分）.对裕血科专业人员的要求（3分）医学院校附属医院以及教学医院适当增加人员比例四、医院管理.组织管理30分.信息管理20分.财务管理15分.药品和设备管理30分.总务管理20分.建筑管理10分.安■全管理20分.环境售理20分.组织管理25分.信息管理21分.财务管理15分.设备管理20分.总务管理20分.建筑管理8分.安全管理16分.环境管理20分.组织管理25分.信息管理22分.财务管理15分.设备管理19分.总务管理19分.建筑管理8分.安全管理15分.环境管理17分

文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-5□□□指标三级指标和分值一级二级三级五、医疗管理与技术水平.医疗与预防保健管理（150分）.护理管理（80分）.“三基”、“三严”培训与管理（80分）.技术水平（20分）.医疗管理（105分）.护理管理（80分）.“三基”、“三严”培训与管理（45分）.感染管理（45分）.输血管理（15分）.技术水平（200分）.医疗管理（105分）.护理管理（75分）.“三基”、“三严”培训与管理（45分）.医院感染管理（40分）.榆血管理（15分）.技术水平（200分）六、教学、科研管理水平.教学、科研管理（40分）.教学、科研水平（55分）.教学、科研管理（45分）.教学、科研水平（60分）七、思想政治工作与医德医风建设.贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位（10分）.有相应的管理体系和教育制度（5分）.坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育（5分）.加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（13分）.以病人为中心，优质服务（13分）.提倡敬业精神,对技术精益求精，对工作认真负责（6分）.建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度》85%（13分）/1、各项统计指标共31项 100共47项 100共50项 10()□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□:□□与任务占70分，科室设置占 35分,□□□□□ 45分,□□□□□□ 165□,□□□□□□□□□□□□□□□ 510分,□□□□□□□□□□□建设占65分,□□□□□□□□ 29项)占110分。文件名 文件名 医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-1电子文件编码ZZGL-02-004页码4-1□□□□□□□.医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。 □□□□□□□ 3年。.为确保医院评审工作秩序，医疗机构评审委员会应按年度制订评审□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□：1)参加评审的医疗机构名册。2)对名册内各医疗机构评审时间的初步安排。(3)名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限。4)年度评审重点和组织实施方案。(5)卫生行政部门规定的其他内容。.评审委员会根据评审计划，在规定的期限内，将提交《医疗机构评□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□.申报□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ,□□□□□□□□□□□□□□.受理1)评审委员会受理《医疗机构评审申请书》及申报材料后，按照省□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□ ,□□□通知书》应明确规定评审时间和日程安排。(2)医院在收到《受理通知书》后可以在规定的期限内，向评审委员□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□,

电子文件编码ZZGL-02-004页码4-2电子文件编码ZZGL-02-004页码4-2□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□3）医疗机构评审委员会应指定下设的相应医院专业委员会（组）在□□□□□□□□□□□（4）评审委员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□.周期性评审以《医疗机构基本标准》和《综合医院评审标准》为依□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□.现场检查考核采取听汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□决。.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□ 15%。.医院评审专业委员会（组）可下设若干个检查组，每项指标的评分□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□.医院评审专业委员会（组）应在现场评审结束后，按照省级以上卫□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□：（1）评审工作概况；文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-3□2)《医疗机构基本标准》的符合情况；□3)医院评审标准各项指标的得分；(4)被评审医院的总分；(5)被评审医院存在的主要问题及改进意见；(6)应当说明的其他问题；(7)省级卫生行政部门规定的其他内容；(8)医院评审专业委员会(组)主任签字。6.医院评审专业委员会(组)提交的评审工作报告由医疗机构评审委□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□7.医疗机构评审委员会认为必要时，可要求医院评审专业委员会对某□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□.评审工作有关的各种原始材料由医疗机构评审委员会存档，保存期至少4年。.卫生行政部门在收到医疗机构评审委员会评审工作报告后，应当在□□□□□□□