急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗

急性脑梗死静脉溶栓治疗荆州市第一人民医院

骆志坚急性脑梗死诊断流程溶栓的适应症和禁忌症rt-PA给药方法溶栓的注意事项溶栓后恶化的处理溶栓治疗的流程

第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为脑血栓性卒中？进行CT/MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？根据NIHSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、包病变和血管病变等检查资料确定病因静脉溶栓适应症年龄≥18岁发病≤4.5h，后循环梗塞可适当放宽至8-12h脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书静脉溶栓禁忌颅内出血（包括可疑SAH）既往有颅内出血史近3个月有严重头颅外伤史及脑卒中史近3周内有胃肠或泌尿系统出血近2周内大型的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺活动性内脏出血颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤静脉溶栓禁忌主动脉弓夹层口服抗凝药INR>1.7或PT>15S24h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂血小板计数低于100×109／L血糖<2.8mmol/L或＞22.2mmol/l血压高:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgCT或MRI提示大面积脑梗死妊娠、产后6周溶栓给药方法计算rt-PA用量10%静脉推注90%静脉泵入溶栓相关监测一般处理密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用抗血小板和抗凝制剂溶栓后监测

溶栓期间

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密切监测BP、神经功能状态测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h神经功能评分q15min×1h，q30minX1h，

其后q1h×2h,q3hX2h

卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CTrt-PA输注过程中注意事项

出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等神经功能恶化的处理

评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查FIB、PT、APTT必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标溶栓过程中症状恶化的处理溶栓后症状恶化出血转换脑梗死复发原梗死进展癫痫低血压感染低血糖脑水肿出血转换

A：HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血；B：HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；C：PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；D：PH-2型：致密的血肿，>30%梗死区，有明显占位效应；颅内出血的可能机制继发性纤溶亢进和凝血障碍缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，

由于通透性增高而使血液渗出梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血出血的处理原则

静脉/动脉穿刺点-压迫止血↑BP–颅内出血↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者请神经外科或血液科会诊CT随诊溶栓后症状恶化出血转换脑梗死复发抗凝剂抗血小板原梗死进展抗凝剂抗血小板癫痫抗癫痫药物低血压感染低血糖脑水肿溶栓后症状恶化出血转换脑梗死复发原梗死进展癫痫低血压感染低血糖脑水肿

ABC处理原则放在首位肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压扩容治疗维持收缩压>110mmHg考虑使用激素/抗组胺类药物溶栓后症状恶化出血转换脑梗死复发原梗死进展癫痫低血压感染抗感染抗休克低血糖静脉高张糖脑水肿脱水清除自由基溶栓示例76岁