心电图临床实用技能1

浅析心电图与临床千佛山医院十六病区

韩梅应急能力小组系列讲座心血管系统的解剖心血管系统的解剖与生理心脏的左半部分左心房二尖瓣左心室主动脉瓣主动脉心脏的右半部分腔静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉瓣心脏组织活动的特异性自律性：心肌不依赖外界收缩而发生有节律的收缩传导性：激动自发生部位传导到其他部位的特性兴奋性：心肌对刺激发生反应的能力收缩性：心肌对激动发生收缩反应推动血液循环的能力冠脉循环从主动脉分出的第一分支，供应心肌和传导系统血液，分为右冠脉和左冠脉右冠状动脉供应右心房、右心室左室后壁、房室结、束支和希氏束。左冠状动脉分为前降和后旋两个主要分支窦房结结间束房室结希氏束右束支贝克曼氏束左束支后支前支浦肯野氏纤维心电图与心脏传导系统解剖的关系心脏的传导系统窦房结：心脏的生理起搏点，60-100bpm房室结：自律性较高40-60bpm房室束（希氏束）：分左右束支，结束于蒲肯野氏系统的纤维网，20-40bpm心脏的传导正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束→房室结→希氏束→左右束支→蒲肯野氏纤维，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。何为心电图心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。临床心电图学就是把身体表面变动着的电位记录下来，给予适当的解释，以辅助临床诊断的一门学问。肢体导联的连接肢体导联包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心电图机上用四个夹子来连接红夹子：右上肢黄夹子：左上肢绿夹子：左下肢黑夹子：右下肢胸前导联的连接导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点选用导联V3R-V6R

心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大、电解质紊乱也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。

如何看心电图？心率是多少？心律是否规则？有无P波，每一P波后是否有QRS波？P-R间期多少？Q-T间期和QRS波正常否？ST段和T波是否有改变？对血流动力学是否有影响？心率正常心率应该在60～100次/min，节律规整，各种波形形态正常。心率随年龄而变化，小儿心率较快，老年人和迷走神经亢进患者心率较慢，如果心电活动发生异常，首先表现为心率（律）波形紊乱，据此可以判断患者心脏的情况。因此，心电图是观察危重患者病情变化的一个非常重要的指标。心率（律）是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。心率对心脏排血量影响很大，CO=SV×HR，心动过速时，心动周期缩短，舒张期充盈不足，心排量显著减少，特别是HR＞150～180次/分时，表现更为显著，当HR＜50次/分时，因心搏次数下降，心排量也相应下降。心率与心肌耗氧量（MVO2）关系极为密切，心率快慢与心肌耗氧量大小呈正相关，心动过速时，舒张期缩短，冠脉灌注量减少，导致心肌缺血，尤其是冠脉疾病者，更有危险。

进行性心率减慢尤其是对阿托品、异丙基肾上腺素等肾上腺素活性药物反应迟钝时，是心脏停跳的前奏。窦性心律凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心律属于正常节律。频率：60-100次/分节律：规则P波：正常波形（在I、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置）P-R：0.12″-0.20″QRS：≤0.11″P∶QRS：1∶1常规心电图的波形组成和测量示意图心脏传导系统与心电图的关系P波：左右两心房除极的电位变化P－R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间0.12秒-0.20秒QRS波：心室除极时的电位变化0.06秒-0.10秒ST段：QRS波终点－T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。T波：心室快速复极时的电位变化

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QT间期：为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间。0.32-0.44秒心电图以25

mm/s速度被记录在标准纸上，这种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当于0.2

s。每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽1

mm、等于0.04

s－－即以25

mm/s速度每个大正方形=0.2

s，每个小正方形＝0.04

s（40ms).心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivoltsmV）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV.即一个大正方形＝5mm(0.5mV)，一个小正方形＝1mm(0.1mV).心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义心电图测量标准的定标信号心电图测量体型和疾病对QRS波振幅的影响。上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅QRS波。下图:一例高血压男性患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！心电图测量1、公式法：当节律整齐、走纸速度为标准的25

mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率＝60/R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75bpm（beatper-minutebpm）二）心率（HeartRateHR）的测量心电图测量

节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm心电图测量心电图测量

二）心率的测量2、目测法：节律整齐时如P-P间距为两个大格则心率（HR）=300/2=150次/分如P-P间距为三个大格则心率（HR）=300/3=100次/分如P-P间距为四个大格则心率（HR）=300/4=75次/分3、节律条计算法：当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25

mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。二）心率的测量心电图测量一个标准的节律条10

秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）=126bpm(6×21)。心电图测量心率＝90bpm（9个R-R间期数目乘以10bpm）心电图测量三）节律（HeartRhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。心电图测量一）P波产生和正常值窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；由于他们有相对较少的肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25

mV），P波时相很少超过3