模块二 护理程序

模块六护理程序任务06-01护理程序的步骤病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液分析病人存在那些健康问题列出护理诊断12专业理论能力职业核心能力职业综合能力培养目标专业职业能力能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题

掌握护理程序的概念及五个步骤。具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程

一、护理程序的概念评价计划诊断评估二护理程序的步骤实施评估是护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。234

1（一）护理评估为正确做出护理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料1.资料的收集（1）目的（2）.资料的内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会情况

（3）资料的来源

病人是资料的主要来源家庭成员或与病人关系密切的其他人员其他健康保健人员医疗病历及其他健康检查记录资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献（4）收集资料的方法交谈法护理体检查阅1.资料的收集观察法视觉、触觉、听觉、嗅觉（5）资料的类型

TextTextTextTextText分类主观资料病人的主诉客观资料是护士经观察、体检、借助仪器检查或实验室等所获得的病人的资料我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音

2.整理分析资料3.资料的记录记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。主观资料尽量用病人的原话，客观资料使用医学术语。记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。(二)护理诊断1.什么是护理诊断？护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，护理诊断为选择护理措施以达到护士可负责的结局提供了依据。2.护理诊断的分类名称定义相关因素（二）护理诊断诊断依据3.护理诊断的组成3.护理诊断的组成(1)名称1.现存的2.潜在的如焦虑气体交换受损体液不足清理呼吸道无效用“有‥‥的危险”进行描述。3.健康的如母乳喂养有效执行治疗方案有效3.护理诊断的组成(2)定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围状态”“完全性尿失禁”定义为“个体处于持续的、不能预测的排尿状态”

3.护理诊断的组成(3)诊断依据1）必要依据必须具备的依据2）主要依据通常具备的依据3）次要依据有支持作用，但每次不一定必须存在的依据是做出该护理诊断时的临床判断标准①.病理生理方面体温过高：与肺部感染有关②心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关③治疗方面睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关④情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关⑤年龄方面关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有（4）相关因素3.护理诊断的组成如：睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄4.护理诊断的陈述

PSE健康问题症状和体征相关因素（1）.护理诊断的陈述方式三部分陈述法PSE方式用于现存的护理诊断将PSE简化为PE方式体温过高：T39℃、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关PSE二部分陈述法即PE方式，多用于潜在的有受伤的危险：与头晕有关PE一部分陈述法即P方式，用于健康的护理诊断执行治疗方案有效P（2）.书写护理诊断的注意事项

（4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。（5）.在护士的职责范围内确定相关因素。（6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。（2）.书写护理诊断的注意事项

(1).应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。

(2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。(3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。5.合作性问题——潜在并发症合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如潜在并发症：出血也可简写为：

PC：×××如PC：电解质紊乱注意：并非所有的并发症都属于合作性问题

6.护理诊断和医疗诊断的区别课堂小结1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。3.资料分主观资料和客观资料。4.健康资料的直接来源是病人本人。5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。课堂小结6.主观资料用病人自已的语言，客观资料使用医学术语。7.潜在的护理诊断格式“有‥‥的危险”8.必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的依据9.