变应性鼻炎与哮喘关系

变应性鼻炎及其对哮喘的影响

(allergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARIA)孙敬武安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科2008年版解读2001年37位学者完成的初版ARIA(全文188页，其中正文124页，文末引用文献2776篇)2008年61位学者完成的新版ARIA(全文153页，其中正文83页，文末引用文献2241篇)Allergicrhinitisanditsimpactonasthma(ARIA)2008update(incollaborationwiththeWorldHealthOrganization)Allergy,2008,63(Suppl86):8-160．Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001,108(Suppl5):147-334．前言变应性鼻炎(AR)目前保守估计全球患者超过5亿。除花粉外，室内和室外变应原，以及职业性因素是导致AR及其他变应性疾病的致病危险因素。1999年负责编写初版ARIA的专家组提出了针对AR的新分型系统，强调AR与哮喘的联系。新版ARIA的主要目的在于回顾初版问世7年来学界的研究进展、提供更多符合循证医学要求的研究数据、弥补初版中的缺漏AR的定义AR是变应原诱发的、由IgE介导的鼻黏膜炎症引起的症状性疾病，其症状包括：向前或向后的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。在至少连续2d内，每天症状持续1h以上。

AR是非感染性鼻炎中最常见的类型。许多非变应性因素也可诱发与AR类似的鼻部症状，包括：药物(阿司匹林和部分非激素类抗炎药物)、职业性因素、食物、物理因素、情绪因素、化学因素和病毒感染等。儿童AR却常被误诊或漏诊主诉和临床症状往往由家长代述主观感受常不能准确描述含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部，咳嗽可成为儿童AR的主要临床症状而致使患儿首先到儿科就诊。儿童AR在未经治疗的病人中对生活质量无明显影响（睡眠、日常活动、工作、学习）无令人烦恼的症状对生活质量有显著影响（下列一项或多项）不能正常睡眠、日常活动受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状症状发生的天数<4天/周or

病程<4周症状发生的天数>4天/周and

病程>4周AR分型间歇性ARIntermittentallergicrhinitis,IAR持续性ARpersistentallergicrhinitis,PER轻度中-重度致病危险因素AR是基因和环境因素相互作用而诱发的多因素疾病导致其发病的主要危险因素包括：①遗传和家庭因素：AR和哮喘等变应性疾病与变应性体质密切相关，但最近AR患病率的升高并不是遗传学背景的改变所导致的。HLA系统中多种抗原与季节性AR有关。②发育早期危险因素：目前尚无定论。③种族：种族的差异可能影响AR的发生，但西方发达国家生活方式和环境因素影响可能比种族因素更为重要。④变应原暴露：主要是蛋白或糖蛋白，AR主要由室外(花粉和霉菌)和室内(螨虫、动物皮毛和霉菌)吸人性变应原引发，食物变应原很少单独引发鼻部症状。⑤职业性因素：通过变应性和非变应性途径诱发鼻部症状。⑥室内外空气污染因素和社会经济因素对AR的重要作用有待进一步阐明。可能影响免疫系统功能的因素导致变态反应性疾病增加的可能原因环境因素遗传因素诱发因素病毒感染接触大量过敏原吸烟，空气污染变应性炎症反应临床症状

发病机制抗原→致敏个体→特异性IgE

→肥大细胞→脱颗粒释放炎性介质：组胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、缓激肽、前列腺素、白三烯等炎性介质→直接作用于鼻粘膜的腺体和血管；或间接作用于三叉神经末梢的胆碱能受体→鼻痒、眼痒、水样涕、喷嚏和不同程度的鼻堵等症状；变态反应过程两个阶段(2001ARIA)①速发相反应：发生于数分钟内、肥大细胞介导②迟发相反应发生于数小时后炎性介质作用于血管内皮细胞→产生血管细胞粘附分子→白细胞与血管内皮细胞粘附，在趋化因子的协同作用下→嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T细胞和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织和释放细胞因子→鼻粘膜炎性反应→鼻堵的症状。发病机制2008参与AR炎症反应的细胞、介质、细胞因子、趋化因子、神经肽和黏附分子组成复杂的网络，导致特定的鼻部症状和非特异性鼻高反应性。

1.IgE依赖性机制：变态反应本质是变应原刺激机体产生过量IgE。

IgE在血清总抗体中所占的比例很少，IgE与受体结合产生强大的生物学效应。在IL-4、IL-13和IL-18以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的T细胞和B细胞作用下，B细胞、T细胞、肥大细胞和嗜碱粒细胞间的复杂反应，生成lgE

。Th2细胞和Th1细胞下调，诱导IgE的合成，以及嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和肥大细胞等辅助细胞的聚集、成熟、存活和功能调节。1．IgE依赖性机制④变应原刺激机体合成特异性IgE→肥大细胞和嗜碱细胞膜表而的FceεRl连接→炎症介质生成→变应性症状。⑤速发反应症状取决于变应原作用的靶器官，鼻部出现鼻痒、喷嚏、流涕和鼻堵，肺部支气管平滑肌收缩和哮呜。2.非IgE依赖性机制：变应原具备酶蛋白水解活性→活化上皮细胞产生Th2免疫反应→释放细胞因子和趋化子→非IgE依赖性气道炎症。此外，尘螨改变上皮细胞问的紧密连接→增力皮细胞的通透性发病机制2008

AmIAllergic?

变应性鼻炎的诊断①典型症状包括流涕、喷嚏、鼻塞和鼻痒；②眼部症状常见，特别是对室外变应原敏感的患者；③吸入性变应原皮肤试验和血清特异性IgE测定----一线免疫诊断方法；

④许多没有症状的个体可出现皮肤试验阳性，血清中出现特异性IgE；⑤许多患者的阳性检测结果不具备临床意义；⑥PER患者和中重度患者应去医院就诊；⑦PER患者和中重度患者应接受详细的变态反应检查。AR诊断要点典型病史联合体内和体外的诊断试验结果皮肤试验试验：包括划痕法、点刺试验、皮内试验、斑贴试验等每次皮肤试验均应进行阳性和阴性对照影响皮肤试验的因素包括：变应原提取物的质量、患者年龄、季节变换、药物，特别是H1抗组胺药物的影响。皮肤病患者不宜进行皮肤试验。评估皮肤试验结果时需考虑假阳性和假阴性的可能性，单独皮肤试验阳性并不能确诊，仍需结合病史和体检结果。皮肤点刺试验

(skinpricktest，SPT)SPT灵敏度高，结果与症状间有明显相关性训练有素的检查者完成的SPT有良好的可重复性采用标准化的变应原提取液SPT可取代皮内试验SPT不应该有最小年龄限制，但基于对检查的依从性，SPT适合4岁以上儿童。抗组胺药对速发型超敏反应有抑制效应停用抗组胺药2周后进行皮肤试验，以减少假阴性反应标准化变应原的SPT结果与AR病史相符，可不再进行体外试验。体外试验血清总lgE出生时约为0～1kU／l，青春期升高，20～30岁时降至平台值。成人超过100～

50kU/L则可视为异常。血清总lgE受变态反应、寄生虫感染等多种因素影响，不能作为筛查或确诊变应性疾病的手段。血清特异性lgE性的指标是>0.35kU／L下列情况需要血清特异性IgE定量测定：采用变应原特异性免疫治疗SPT难以得到患儿的配合或出于安全性方面的考虑SPT结果与病史不一致鼻激发试验临床不常用、多用于研究中，其适应证包括：①病史和检查结果相矛盾；②确诊职业性AR；③AR患者接受免疫治疗前；④诊断阿司林不耐受的研究，以鼻赖氨酸一阿司匹林试验代替经口激发，当鼻激发阴性时，再经口服激发；⑤以组胺、乙酰胆碱、冷空气、激肽和辣椒辣素等：非特异性刺激进行鼻激发试验，诊断非特异性鼻高反应性，变应性鼻炎诊断流程变应性鼻炎的治疗治疗体系：患者教育、药物治疗和变应原特异性免疫治疗三部分构成。手术治疗对部分患者可作为辅助治疗手段环境控制的意义仍存争议。1．要点：①多数针对单一室内变应原的防控手段，未对哮喘和AR产生临床疗效；②针对哮喘和AR进行的室内变应原三级预防基本流程，尚未达到公共健康推荐的水平③接触动物皮毛即产生症状的过敏患者应避免接触变应原④污染物以及变应原浓度较高的低收入单位，多方面的干预手段可能有效⑤对致敏患者应进行全面的职业防护⑥当无法完成全面职业防护时，控制职业性致病因素能有效。环境控制2预防水平一级预防：保护个体和全社会免受疾病扰的措施，如保持良好的营养条件、健身、情绪调节、针感染性疾病的免疫措施和环境安全。一预防指当尚未出现针对变应原的致敏反应时，针对有致敏能性的高危人群采取相应措施。二级预防：指早期发现并时有效干预影响个体和全社会健康的相关因素。二级预防指针对已出现过敏反应，但尚无临床表现的集体所采取的措施。三级预防：采取的缩短疾病的长期影响、最大程度的减少痛苦的措施。

三级预防=AR或哮喘的治疗预防策略。药物治疗一线药物：目前在临床应用时间相对较长、疗效肯定且对药物副反应认识较深刻的药物，包括皮质类固醇和抗组胺药物；二线药物：有不同程度的临床疗效，但或者副反应明显，或者进入临床应用时间不长，缺乏对毒副作用的全面了解，或者疗效不稳定，主要包括抗白三烯药物、抗变态反应药物、细胞因子调节剂、炎性介质拮抗剂、基因治疗等。药物治疗药物治疗要点：①口服或鼻用第二代H1抗组胺药物适用于成人和和结膜炎患者；②局部H1抗组胺药物可用于治疗AR和结膜炎③鼻用糖皮质激素可用于成人和儿童，是治疗AR最有效药物；④不推荐肌肉注射激素和长期口服糖皮质激素治疗成人和儿童AR⑤局部色酮可用于治疗AR和结膜炎，但疗效不显著；⑥孟鲁斯特可用于治疗6岁以上的季节性AR患者；⑦鼻用异丙托溴胺可用于治疗与AR相关的流涕；⑧鼻用减充血剂可短控制严重的鼻塞症状口服H1抗组胺药物与鼻用糖皮质激素联合应用的疗效尚无定论联合口服Hl抗组胺药物和白三烯拮抗剂并未超过单独应用H1抗组胺药物或白三烯拈抗剂的疗效，同时，疗效不及鼻用糖皮质激素联合应用鼻用异丙托溴铵和鼻用糖皮质激素治疗流涕的效果优于单独用药联合用药：变应原特异性免疫治疗

免疫治疗⑦变应原特异性免疫治疗可能干预变应性疾病的自然进程；⑧停止免疫治疗后，其疗效仍可维持数年；⑨免疫治疗可减少新发变应原致敏；⑩免疫治疗可减少AR发展为哮喘(哮喘二级预防)。Th2Th1AfterTh2BeforeTh1促进Th2—Th1转化①常规免疫治疗采用皮下注射，已有局部用药途径；②需明确诊断IgE介导的变态反应性疾病；③皮下注射免疫治疗可有效治疗成人和儿童花粉症及螨变态反应有效；④舌下免疫治疗用于治疗成人花粉症；⑤舌下免疫治疗可能用于治疗螨变态反应有；⑥鼻内免疫治疗可用于花粉症治疗；①主要由接触变应原诱发症状；②患者在花粉季节出现持续症状；③接触变应原的高峰期有下呼吸道症状的鼻炎；④经抗组胺药物和中等剂量的局部糖皮质激素治疗不能有效控制症状；⑤患者不能坚持长期持续药物治疗；⑥患者出现药物治疗引发的副作用。皮下免疫治疗适应证有：部分欧洲国家，以及阿根廷、巴西、海湾国家和南非等国开展，在美国争议较大缺乏充分的对比皮下和舌下免疫治疗的研究。适应证包括：①经严格选择的由花粉和螨虫导致的AR、结膜炎和(或)哮喘患者；②常规药物治疗疗效不佳的患者；③皮下免疫治疗出现全身性反应的患者；④患者不愿接受注射方式的免疫治疗。舌下免疫治疗适应证：①药物