慢性肾脏病-矿物质和骨异常-原创

慢性肾脏病-矿物质和骨异常

诊治指导中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD相关定义和基本概念诊断：评估时机和检测指标的选择治疗目标和防治原则CKD患者骨质疏松肾移植患者相关骨病CKD-MBD相关定义和基本概念诊断：评估时机和检测指标的选择治疗目标和防治原则慢性肾脏病-矿物质和骨异常

（CKD-MBD）临床出现以下一项或多项表现钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨轻度异常；血管或其他软组织钙化。CKD-MBD相关定义和基本概念诊断：评估时机和检测指标的选择治疗目标和防治原则CKD-MBD诊断实验室生化指标骨骼异常血管或其他软组织钙化实验室生化指标检测时机成人CKD患者，推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）活性；并建议检测25-羟维生素D[25(OH)D]水平。实验室生化指标检测频率CKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间；CKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH；CKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH；CKD4-5D期，每6-12月检测ALP。对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD患者，合理增加检测频率。几处说明CKD3-5期，分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，不以钙磷乘积（Ca*P）结果指导临床；检验科应向临床医生提供实际使用的检测方法的信息，以协助医生对检测结果做出合理的解读。血清钙具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙40-50%低白蛋白血症，离子钙浓度增加，血清总钙低估离子钙浓度血清白蛋白浓度低于40g/L，采用校正钙，校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8*[4-血清白蛋白（g/L）]PTH含84个氨基酸的多肽激素；血循环以4种形式存在（全段PTH（iPTH）和片段PTH）第二代PTH检测（免疫法）：检测的是iPTH？

iPTH=1-84PTH+7-84PTH第3代PTH检测：真正的1-84氨基酸全长PTH（wPTH，全PTH），但临床上尚未广泛使用。仍以iPTH作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。25-羟维生素D金标准：高效液相色谱；放免法仅检测血清总25(OH)D；液相色谱串联质谱法能同时检测25(OH)D2、25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。碱性磷酸酶（ALP）肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响B-ALP（骨特异性）需放免法测定，有条件建议b-ALP作为评估CKD-MBD指标。骨的评价-骨活检CKD-MBD诊断金标准；不要求常规进行；具备以下指征，有条件建议进行：

不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。骨的评价-骨密度测定对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度不能预测CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。CKD3-5期，建议使用血清iPTH和ALP评价骨病严重程度，上述指标明显升高或降低可以预测可能的骨转化类型。骨的评价-生化指标血管钙化的诊断和评估建议对于有显著高磷血症需个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植者、CKD5D期患者，进行心血管钙化评估；侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件可采用多层螺旋CT评估心血管钙化；建议6-12个月评估1次；CKD3-5D期，若合并血管/瓣膜钙化，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。CKD-MBD相关定义和基本概念诊断：评估时机和检测指标的选择治疗目标和防治原则降低高血鳞，维持正常血钙目标值血磷CKD3-5期：血清磷维持正常范围（0.87-1.45）CKD5D期：1.13-1.78目标值血钙CKD3-5D期：血清校正钙维持在正常范围（2.1-2.5）饮食控制，限制磷摄入CKD3-5期，血磷超过正常，首先限制磷摄入（800-1000mg/d）；CKD5D期，血磷超过目标值，限制磷摄入（800-1000mg/d）；建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物。磷/蛋白质比值低的食物鸡蛋清猪皮海参磷/蛋白质比值高的食物酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱大量磷酸盐添加剂的食物：特别是饮料：可乐、百事、立顿、雀巢常规HD患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L透析液，PD患者建议使用钙离子浓度为1.25腹透液。CKD5D期患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效清除血磷。药物治疗含钙磷结合剂非含钙磷结合剂含钙磷结合剂碳酸钙：含40%元素钙醋酸钙：含25%元素钙，较碳酸钙更能有