子宫肌瘤的诊疗

1子宫肌瘤的诊疗及UAE讲课内容目录1、子宫肌瘤的概述：包括子宫肌瘤病因、分型、临床症状、诊断与鉴别诊断。2、临床病例分析3、子宫肌瘤的治疗原则和方法4、子宫肌瘤UAE治疗的机理，UAE最新进展第一部分子宫肌瘤的概述4

是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,多见于30~50岁妇女，35岁以上妇女约20%发病。【病因】

存在细胞遗传学异常；E-R及E2高，雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可刺激肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。【分类】1.按肌瘤生长部位分为宫颈肌瘤（10%）和宫体肌瘤（90%）2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤：占60%~70%。浆膜下肌瘤：占20%.粘膜下肌瘤：占10%~15%.各类肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤分类模式图浆膜下子宫肌瘤肌壁间子宫肌瘤阔韧带子宫肌瘤宫颈子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤【肌瘤变性】玻璃样变：又称透明样变性，最常见。囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展肌细胞坏死液化即可发生囊性变。红色样变：多见于妊娠或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清。肉瘤样变：发生率仅为0.4-0.8%，多见于年纪大的妇女。钙化：多见于蒂部细小供血不足的肌瘤及绝经后妇女的肌瘤，另外经UAE治疗后也常见肌瘤发生钙化【临床表现】

1．症状：肌瘤小无症状，肌瘤增大可出现月经周期缩短、经期延长、经量增多及不规则阴道流血。下腹部可扪及质硬肿物，坠胀，或有膀胱、直肠压迫症状，25%~40%可有不孕，流血多可导致继发性贫血。

【临床表现】2．体征：妇检时子宫增大，不规则，凹凸不平，可有带蒂活动的质硬肿物与子宫相连，也可在宫颈口或阴道内看到脱出的肿物表面伴感染、坏死、味臭。

【诊断及鉴别诊断】

根据病史、症状及体征，诊断多无困难。也可借助B超、探针探测、诊断性刮宫、宫腔镜、腹腔镜协助诊断。需与下列疾病

鉴别诊断：妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病盆腔炎性肿物子宫畸形：双子宫、残角子宫第二部分病例分析病例一胡南，28岁，因“B超发现子宫肌瘤1年，增大1月”于2011-09-28入院，患者1年前单位体检B超发现子宫肌瘤，大小为4cmX5cm，近2月自觉腹部增大明显，可在下腹部触及到包块，8月26日门诊B超示肌瘤体积增大，大小为10cmX12cm，要求手术治疗入院。平素月经规律，13岁5-7天/28-30天，量中，无痛经，LMP2011-08-12。未婚，有性生活，G0P0。术中探查结果：子宫增大，如孕4月，探查子宫表面，确定肌瘤位于宫体部，切开宫体部肌层，见与子宫肌层分界清楚的肌瘤，用巾钳钳夹肌瘤，逐渐将肌瘤与子宫肌层分离。最后诊断：肌壁间子宫肌瘤处理方法：子宫肌瘤剔除术肌壁间子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌层总结体会1、肌壁间的子宫肌瘤注意与子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病病人多有痛经且症状较明显，子宫肌瘤边界清楚，有假包膜。2、子宫肌瘤需与妊娠子宫相鉴别，要详细询问患者的月经情况，对于停经患者不能仅考虑为月经不调，要排除妊娠的可能。病例二患者谢金兰，47岁，因“B超发现盆腔包块12天”于2011-10-25入院。患者自觉近几年腹部增大，无腹痛、腹胀、阴道流血，要求体检，2011-10-13我院B超示：子宫后方可见不均质实性回声团，大小为13.3cmX4.8cm，双侧附件探查不清。既往月经规律，14岁7天/30天，量中，无痛经，LMP2011-10-14，G2P2。初步诊断：卵巢肿瘤？子宫肿瘤？2011-10-28拟行：剖腹探查术术中探查结果：包块位于子宫后方，与肠系膜粘连，大小为30cmX20cm，实性，质硬，边界清楚，子宫如孕2月大小，双侧卵巢正常，判断包块可能来源于肠系膜，遂请普外科会诊，逐渐将包块与肠系膜分离，发现包块与子宫后壁相连（如下图）。最后诊断：子宫浆膜下肌瘤处理方法：带蒂肌瘤切除术浆膜下带蒂的子宫肌瘤子宫子宫肌瘤总结体会带蒂的浆膜下肌瘤对月经影响不明显，可能没有什么症状，可以在体内生长很多年，病人在做体检的时候发现腹部包块，容易误诊为卵巢肿瘤，很多时候在术中才能确诊。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、破裂，这时还需与黄体破裂、异位妊娠鉴别第三部分治疗原则及方法

【治疗原则】

根据病人年龄、婚姻、生育状况，肌瘤部位、大小、数目、症状及全身情况等考虑。

≤40岁，未婚、不孕或反复流产者，无论有无症状均应力争保留生育功能。

(1)药物治疗：

①雄激素;可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血，近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。副作用：男性化症状出现。

②垂体促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），目前多用于术前辅助治疗，控制症状、纠正贫血，使肌瘤缩小减少术中出血；对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。③中药治疗：中医称子宫肌瘤为“石瘕”，由气滞血瘀、痰湿瘀滞所致，可用软坚散结、活血化瘀的中药。（2）手术治疗：

适应症：子宫〉妊娠子宫10周或症状明显继发贫血者有膀胱、直肠压迫症状者或肌瘤生长较快怀疑恶变者，不孕、反复流产者。

手术类型：有经腹、经阴、腹腔镜、宫腔镜，术式有子宫肌瘤剔除术和子宫切除术。①肌瘤剔除术：适用于希望保留生育功能患者，可以选择开腹、腹腔镜，粘膜下肌瘤一般选择宫腔镜摘除②子宫切除：肌瘤大，多发，不要求保留生育功能的患者，症状明显，怀疑恶变者（3）子宫动脉栓塞术（UAE）

UAE是经皮穿刺将导管插入子宫动脉进行栓塞，达到治疗子宫肌瘤等疾病的一种新技术。第四部分子宫肌瘤UAE治疗的机理及UAE的最新进展UAE手术操作髂内动脉造影腹主动脉造影手术机理？UAE治疗机理子宫肌瘤的去血管化

缺血缺氧肌瘤完全坏死、子宫无损伤UAE治疗机理1.从血供角度探讨：

子宫肌瘤血供主要依靠双侧的子宫动脉，新生的肿瘤血管为肌瘤提供终端营养，当血流被中断时，无完善的储备交通血管网为其供血，从而导致肌瘤的急性缺血缺氧。子宫则具有较完善的交通血管网，有强大的血管网储备功能。当双侧子宫动脉被栓塞后，子宫体上的交通血管网从其他动脉接受血流为子宫供血，已足够维持子宫的正常营养。UAE治疗机理2.从对缺氧耐受力的角度探讨：

子宫平滑肌在成年女性处于静止状态，具有较低的新陈代谢率，对缺血、缺氧的耐受力较高。肌瘤平滑肌细胞处于不停的分裂状态中，需要较多的血供，对缺血、缺氧的耐受力较低，因此首先出现变性坏死，而且变